Modello Organizzativo Multidisciplinare per il Trattamento dello Scompenso Acuto

1. Modello Organizzativo Multidisciplinare per il Trattamento dello Scompenso Acuto Marco LanfranconiDipartimento Cardiologico De Gasperis

2. Acute Heart Failure .. rapid onset of Symptoms and signs secondary to abnormal cardiac function…. .. can present itself as acute “de novo” (new onset of AHF in patients without previously known cardiac dysfunction) or acute decompensation of VHF….. .. can be related to systolic or diastolic dysfunction, to abnormalities in cardiac rhytm, or to P.L. or A.L. mismatch... ..it is life threatening and requires urgent treatment... ESC Guidelines 2005

3. Acute Heart Failure • “de novo” AHF • AHF in CHF Entità clinica non omogenea • AHF “moderato” (no SBP/S.C.) • Crisi ipertensiva: AHF con ↑↑ SBP, FE conservata, EPA • EPA: distress respiratorio, ↓ saturazione O2, …… • Shock Cardiogeno: ipotensione, ipoperfusione tissutale, …… • High output HF: simile allo Shock Settico • Right HF ..it is life threatening and requires urgent treatment...

4. Acute Heart Failure • SCA • Grande estensione area ischemica • Complicanze meccaniche IMA • Sfavorevole evoluzione post rivascolarizzazione • Scompenso acuto in preesistente miocardiopatia • Miocardite acuta • Peri-partum • Aritmie • Crisi Ipertensiva • Valvulopatie/Dissecazione aortica/Tamponamento • Post-cardiotomy 65% dei casi di AHF Eziologia – Cause cardiache

5. Acute Heart Failure • Infezione (polmonite – setticemia) • PNX iperteso • Insufficienza renale- volume overload • Farmaci: no compliance – droghe – alcool • Feocromocitoma • Grave danno cerebrale • High Output Syndromes • Sepsi/SIRS • Tireotossicosi • Anemia • Shunt Eziologia – Cause non cardiache

6. Acute Heart Failure Population Aging Diminuzione della mortalità per SCA Miglioramento delle cure per CVD Aumento di CHF/AHF Scotland: 5% dei ricoveri globali è da AHF “EuroHeart Failure Survey…01” Europa: 65% scompenso (dispnea, tachicardia, edema interstiziale) 16% EPA 11%HF + Ipertensione 4% Shock Cardiogeno “EuroHeart Failure Survey II 2006”

7. Acute Heart Failure ..it is life threatening... Shock Cardiogeno: 60% in-hospital mortality con complicanze meccaniche IMA >86% early PCI 45% “SHOCK Trial Registry” AHF: in-hospital mortality 6.7% - >8% de novo - > 5% ADCHF 40% in Cardiogenic Shock 9% in EPA e Right HF “EuroHeart Failure S EHFS II…06” AHF + IMA 30% “EuroHeart Failure Survey…03” 7,2% “OPTIMIZE-HF Registry” “ADHERE Registry” 7,3% “Nationwide Survey …. Italy 06”

8. Acute Heart Failure ..urgent treatment... Terapie di supporto al circolo Myocardial Recovery AHF: Ridotto C.O. Ipoperfusione tissutale Congestione parenchimale Danno d’organo: subclinico conclamato irreversibile Danno d’organo singolo /MOSF Maggiore determinante dell’outcome

9. Attivazione della risposta infiammatoria indotta da AHF Pre-esistente disfunzione degli end-organs Durata di AHF Acute Heart Failure Evoluzione della MOSF nonostante il recupero di una adeguata emodinamica ed eventualmente con il supporto della MCA è determinato da vari fattori

10. Acute Heart Failure Scenario complesso • Prognosi altamente infausta! • ↓ SBP • de novo AHF • Differenti eziologie e cause scatenanti: • impegno diagnostico rilevante • Estrema gravità e instabilità: • rapidità nel riconoscimento e trattamento • Necessità di approccio multidisciplinare: • diagnosi • terapia • gestione

11. Acute Heart Failure Lo scompenso acuto e il De Gasperis • Tutte le branche della Cardiologia • diagnostica • inerventistica • ELF • scompenso • Cardiochirurgia • Dal neonato al TC, e oltre… • Programma TC • Screening per TC enlisting • Trattamento di pz con CHF • UCIC/UCICT • “osmosi” e padronanza delle metodiche più avanzate nel trattamento di AHF ↑↑pazienti a rischio di AHF

12. Dal territorio Dipartimento De Gasperis è diventato negli anni un centro di riferimento per AHF Acute Heart Failure Lo scompenso acuto e il De Gasperis • Distribuzione “trasversale” dei pazienti a rischio di AHF. • Non solo nelle Cure Intensive ma in tutte le strutture di ricovero del Dipartimento e dell’Ospedale. • 40% AHF è in pz con CHF. Dipartimento DG

13. Necessità di: Ottimizzazione delle risorse Linguaggio comune tra AR, Cardiologi, CCH. Acute Heart Failure Lo scompenso acuto e il De Gasperis • AHF e CHF sono popolazioni differenti! • L’approccio mutuato da CHF è idoneo a AHF? • Diagnostica • Terapia • Timing!!! Percorso Terapeutico Assistenziale Multidisciplinare per il Trattamento Intensivo dello Scompenso Acuto

14. Acute Heart Failure Lo scompenso acuto e il De Gasperis Per chi? • Pazienti affetti da: • Scompenso Acuto e in particolare con Shock Cardiogeno in atto o impending • degenti nel Dipartimento De Gasperis; • degenti in altre unità di ricovero dell’A.O. Niguarda; • segnalati al Dipartimento De Gasperis da altri Centri. • Sono quindi compresi pazienti con: • nuova diagnosi/insorgenza di malattia • affetti da cardiopatia cronica acutamente scompensata.

15. Acute Heart Failure Lo scompenso acuto e il De Gasperis Per chi? • Pazienti affetti da: • SBP/SC contestualmente a SCA non ancora trattata, • dissecazione aortica, • valvulopatia, • malfunzionamento/trombosi di protesi, • complicanze meccaniche dell’IMA, • Seguono invece un percorso differente che li porta il più precocemente possibile al trattamento specifico.

16. FlowChart Operativa Contattare: Cardiologo Rianimatore Cardiochirurgo In presenza di indicatori clinici e strumentali di SBP/SC che permangono dopo test volemico Adeguamento terapeutico Monitoraggio avanzato Adrenalina >0,05γ/Kg/min + altro inotropo >6 PVC< 12 mmHg VAM se indicata Swan-Ganz - ECO Rivalutazione dopo 2 h Non miglioramento (Lattati/SVO2/QU) Miglioramento (Lattati/SVO2/QU)

17. Rivalutazione dopo 2 h Miglioramento (Lattati/SVO2/QU) Non miglioramento (Lattati/SVO2/QU) IABP Continua terapia medica Rivalutazione dopo 1 h Non miglioramento (Lattati/SVO2/QU) Se indicazione a MCA Miglioramento (Lattati/SVO2/QU) NO indicazione a MCA Continua terapia medica + IABP MCA: ECMO/VAD

18. Lo scompenso acuto e il De Gasperis Acute Heart Failure La storia…. 1985 primo trapianto cardiaco. 1986 terapia chirurgica dell’infarto miocardico acuto. 1988 prima assistenza ventricolare bridge al trapianto cardiaco. 1990 primo impianto in Italia di device d’assistenza ventricolare intracorporeo. 1997 certificazione di qualità ISO 9000 per il programma trapianto cardiaco e assistenza ventricolare 2000 trapiantato con successo il paziente con la più lunga assistenza ventricolare al mondo 2000 primo impianto con successo in Italia di assistenza ventricolare a flusso continuo.

19. Lo scompenso acuto e il De Gasperis Acute Heart Failure La storia…. • Post-infarction aneurysm of the left ventricle. Observations on a case operated on by resection, with success. Donatelli R, Pellegrini A, …. Cardiol Prat 1965 • Results of surgical treatment of the sequelae of myocardial infarction. Donatelli R, Pellegrini A, Cabrini G, ……. Mem Acad Chir 1969 • Changes inheart volume after the use of double valve prostheses. Findings in long-term follow-up of 46 cases Pellegrini A, Panzeri E, Respighi E,… Minerva Chir 1968 …………….

20. Acute Heart Failure • AHF è un challenge per le strutture che se ne occupano “fino in fondo”! • Il trattamento di AHF richiede: • operatori esperti e aree dedicate • un protocollo di trattamento ESC Class 1 B • Mortalità, Degenza, Indicatori di Qualità delle Cure variano significativamente tra vari Centri ADHERE Registry ….2005

21. Acute Heart Failure • AHF è la maggior causa di ricovero in strutture Cardiologiche. • AHF è diverso da CHF • La popolazione AHF è a sua volta eterogenea: • “de novo” e ADCHF sono popolazioni differenti anche per la prognosi. • Le strategie mutuate da CHF forse non sono pienamente adatte a AHF! Dobbiamo conoscere di più e meglio lo scompenso acuto!