Associerade psykiska symptom vid utvecklingsstörning

1. Associerade psykiska symptom vid utvecklingsstörning Ulrika Uddenfeldt Wort Barnneurolog Barn- och Ungdomskliniken SUS

2. Innehåll Autism ADHD/ADD Tourette Tics Tvång Depression ESSENCE

3. Begränsning av förmågan till ömsesidighet i (1) social samvaro (2) kommunikation (3) begränsad variation i beteende, lek och intressen Ett gemensamt mönster Med variation vad gäller övrig utveckling och andra funktionshinder från ”särskild stil” i begåvning / beteende till svår ”sjukdomsbild” Autismspektrum

4. Autismspektrum Ca 0,5-1% bland barn (ex. 0.6%, Scott et al. 2002) Ca 15% har utvecklingsstörning Ca 10% har associerat medicinskt tillstånd Pojkar:flickor = 4:1, men vid utvecklingsstörning och autism närmare 1:1

5. Leo Kanner och Hans Asperger

6. Leo Kanner 1943: ’presentation of the case material’ • ’Appearedto be alwaysthinking and thinking’ • ’Gave the impression ofintelligence’ • Flickor och pojkar • Beskrev barn som likgiltiga/reserverade i kontakten med andra • Utvecklingsstörda • Repetitivt beteendemönster • Genetiskt?

7. Triaden av social interaktions-störning enligt Lorna Wing Från studie i Camberwell (Wing och Gould, 1979) Av alla barn med funktionsstörning inom ett geografiskt område Att fåtal med klassisk autism + fler med kombinationen av begränsad social interaktion, kommunikation och fantasi/ föreställningsförmåga Vanligare vid generell utvecklingsstörning

8. Kriterier för ’autistiskt syndrom’ - DSM-IV Totalt sex (eller fler) punkter enligt nedan skall stämma, därav minst två från område (1), och minst en från vardera områdena (2) och (3) (1) Begränsad förmåga till social interaktion Stora svårigheter att använda icke-verbalt beteende som ögonkontakt m.m. som led i social interaktion Oförmåga att utveckla relationer till jämnåriga på en nivå som motsvarar övrig utveckling Brist på spontana försök att dela glädje, intressen eller prestationer med andra människor Brist på social eller emotionell ömsesidighet

9. Kriterier för ’autistiskt syndrom’ enligt DSM-IV (forts.) • 2) Kvalitativ störning/begränsning av kommunikationen • Försening av eller total avsaknad av talat språk (utan försök att kompensera genom alternativ kommunikation som gester eller mimik) • Uttalade svårigheter att ta initiativ till och upprätthålla samtal med andra människor • Stereotypt och repetitivt bruk av språk eller idiosynkratiskt språk (”egen blandning”) • Brist på varierad, spontan fantasilek eller social imiterande lek på en nivå som motsvarar övrig utveckling

10. Kriterier för ’autistiskt syndrom’ enligt DSM-IV (forts.) • (3) Begränsade repetitiva och stereotypa mönster för beteende, intressen och aktiviteter • Omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen, som är avvikande antingen genom intensiteten eller inriktningen • Orubbligt fasthållande vid specifika rutiner eller ritualer, som saknar funktion • Stereotypa och repetitiva motoriska manér (t.ex. hand- eller finger viftningar/vridningar eller komplexa rörelser med hela kroppen) • Enträgen fascination inför delar av föremål • Debut före 3 års ålder

11. Atypisk autism / ’genomgripande störning i utvecklingen utan närmare specifikation’ (PDD NOS)? Alltid betydande svårigheter inom området social interaktion Viss grad av svårigheter med ömsesidig kommunikation och/eller begränsning av beteende/lek/intressen Genomgripande - påverkar många utvecklingsområden, alla delar av det dagliga livet och under hela livet Uppfyller inte alla kriterier för autism eller AS

12. Andreas Rett, 1965 i Wien 6/år i Sverige Flickor i cirka 99% Nymutation i X-kromosomens långa arm – MECP2-genen (styr utveckling & funktion av nervceller) Hos 85% av flickor Rett syndrom

13. Symptom • Normal utveckling 6-18 månader • Stagnation • Regression • Stationär • Slutar stå/gå

14. Motoriska svårigheter Kommunikationsstörning Epilepsi & andra anfall Dyspraxi Autonoma symptom - andningspåverkan - yrsel, oro, ångest, panik - sväljningsproblem, förstoppning Kortvuxna, små händer och fötter Felställningar Livslängd: 60 år Fullt utvecklat Rett syndrom

15. Kartläggning/Diagnos ADI-R (Autism DiagnosticInterview-Revised) - Strukturerad intervju av föräldrar. Samtal där större barn deltar ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) - Lekobservation enligt speciellt schema (mindre barn) Begåvningstest (WISC) Autismteamet, BUP Psykolog, läkare, specialpedagog Eventuellt svårt att sätta diagnos vid samtidig svår utvecklingsstörning

16. Varierande ålder då symptomen på autism blir tydliga Ibland från födelsen Ofta från omkring 1 års ålder Inte sällan viss förlust av kommunikation och andra färdigheter under andra levnadsåret

17. Studie av barn med funktionshinder i ett geografiskt distrikt i södra Sverige Tillstånd inom autismspektrum fanns i Cirka 10% vid cerebral pares Cirka 20% vid svår generell utvecklingsstörning Cirka 6% vid lätt utvecklingsstörning Klar samvariation mellan autism och utvecklingsstörning och epilepsi Ingen med CP och normal begåvning hade autismNordin, Gillberg 1996

18. Psykiska symptom vid utvecklingsstörning och autism Abnorma svar på sensoriska stimuli Fin och/eller grovmotoriska svårigheter Överaktivitet/underaktivitet Sömnstörning Störningar i ätbeteendet Anorexi

19. Symptom forts. Självskadande beteende/aggressionsutbrott Extrem oro, tvångssymptom, ticks Ångest/oro Depression/manodepressiv sjukdom

20. Medicinsk behandling Mot sömnstörning – Melatonin, Theralen Depression, tvång, oro – SSRI ADHD – centralstimulantia Extrem oro, psykos – neuroleptika Humörsstabiliserande - antiepileptika

21. ADHDAttentionDeficit Hyperactivity Dysfunction

22. Historik 1900-talet MBD (Minimal Brain Dysfunction) Hohman, 1922. Beskrev splittrat, desorganiserat, överaktivt beteende hos barn som genomgått hjärnhinneinflammation Taylor, 1986. Beskrev centralstimulantias positiva effekt på beteendet Under 1960 och –70-talen började man ifrågasätta MBD DAMP, ADHD mm

23. Uppmärksamhetsstörning Impulsivitet Hyperaktivitet/överaktivitet Olika kombinationer Tillsammans med utvecklingsstörning – vad är vad? ADHD

24. Symptom vid utvecklingsstörning och ADHD Svårt att vänta Svårt att kontrollera sina känslor Oförutsägbart beteende Ängsliga, osäkra Svårigheter i samspel med andra Saknar tilltro till sin egen förmåga Symptom tydligare hos dem med bara ADHD Svårigheter att reflektera, binda ihop då- och nutid och analysera händelser Svårigheter att planera och organisera sin tillvaro Svårt att finna meningsfulla fritidsaktiviteter

25. Behandling Insatser enligt LSS (rätt till vårdbidrag, assistent, kortisboende, stödfamilj, osv.) Rätt skolform – särskola? Tidiga insatser har betydelse, ex kognitiv beteende träning eller sociala träningsformer Föräldrautbildning- Utvecklingsstörning och ADHD Centralstimulantia Kombination - bäst resultat

26. Centralstimulantia Känt sedan 1937 Syntetiska amfetaminliknande läkemedel Påverkar signalsubstanser (dopamin framför allt via DAT1-receptorn och noradrenalin) i hjärnan Ökar vakenheten Förbättrar koncentrationsförmågan och minskar överaktivitet och impulsivitet Förbättrar kognitiva förmågan Bäst effekt på ADHD utan andra samtidiga diagnoser Finns inget psykofarmaka till barn som undersökts så väl

27. Centralstimulantia-biverkningar Vanligare vid utvecklingsstörning Försämrad matlust Insomningssvårigheter Magont Negativ psykisk påverkan (30% v. utv.störn.) Ingen effekt alls (20%) Inte sett någon ökad risk för framtida missbruk (dosen är cirka 1/100 del av vad en missbrukare tar, ingen benägenhet för tillvänjning har sett, kanske att missbruksrisken minskar pga. lugnare uppväxt)

28. Alternativt läkemedel Atomoxetine (Strattera®) Nyregistrerat Selektiv hämning av noradrenalinupptag vid synapserna Mindre risk nedsatt matlust och insomningssvårigheter Ökad risk för känslomässig labilitet, aggressivitet och självmordstankar/försök? Inte centralstimulantia

29. Depression vid utvecklingsstörning Intelikatydliga symptom somhosvuxna/normalbegåvadebarn En depressionsperiodkanvaraupp till 7-9 månader Vanligarehosungavuxna med utvecklingsstörning

30. Orsaker Hereditet Omgivningsfaktorer - Vuxenlivet Associatede tillstånd - Austism - ADHD - ångesttillstånd

31. Behandling Psykoterapi Antidepressiv behandling (SSRI: Prozac, Zoloft) Glöm inte co-morbida psychiatriska sjukdomar (ADHD, ångesttillstånd, autism) BUP eller hab?

32. Christoffer Gillberg, professor i neuropsykiatri – Göteborg Svårare att förstå autism idag jämfört med för 20 år sedan Multifaktoriellt Många olika diagnoser i samma familj Svårt att sätta diagnos på barn <5 års ålder Essence: Early Symptomatic Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations

34. ESSENCE • Inte en ny diagnos • Symptom <5 års ålder • Olika diagnoser beroende på vem man träffar • Försenad språkutveckling vid 2.5 års ålder – 75% diagnos vid 7.5 års ålder • 5% av svenska barn – austism eller ADHD • 6% språkförsening • 7% sociala/psykiatriska problem • 1-2% utvecklingsstörning • Stor co-morbiditet • Ska kanske inte alltid träffa autismspecialister så tidigt?