CALITATE SI COST IN ASISTENTA PRIMARA

1. CALITATE SI COST IN ASISTENTA PRIMARA STUDIU DE CAZ Dr. Mihaela Mihailovici –Bucurenci Dr. Cristina Isar

2. ASISTENTA PRIMARA DE SANATATE „ ….îngrijiriesenţiale, bazatepemetodeşitehnologiipractice si pertinente dinpunct de vedereştiinţific, …. acceptabiledinpunct de vederesocial ….făcutesă fie accesibileînmoduniversalindivizilorşifamiliilordincomunitate ……la un costpe care comunitateaşiţara pot săîşipermităsăîlmenţinăînfiecarestadiu al dezvoltăriilor.... ….. primulnivel de contact al indivizilor, familiilorşicomunităţiicusistemulsanitar, …câtmai aproapeposibil de mediul de viaţăşimuncă al oamenilor, ..primulelement al unuiprocescontinuu de îngrijire a sănătăţii”. (Declaraţia de la Alma Ata , Conferintacomuna OMS – UNICEF 1978)

3. Beneficiileasteptateastazi: • Acoperireacrescuta cu servicii preventive adecvate • Raspunsoptim la nevoilecomplexe ale pacientilor cu bolicronice • Grad inalt de satisfactie al pacientilorprivinddimensiuneainterpersonala • Scadereautilizariiinadecvate a serviciilor de specialitate • Indicatoriglobali de impact ( mortalitatesisperanta de viata) superiori in statele cu AP dezvoltata* • Costuripublicemaimicipebeneficiarsiscoruride performantaclinicamaibuna * • Reducereaspitalizarilornejustificate * PRIMARY CARE PROFESSIONALS : Recent Supply Trends, Projections, and Valuation of Services, United States Government Accountability Office (GAO), 2008

4. MODELE CONCEPTUALE PENTRU EVALUARE A CALITĂŢII ÎNGRIJIRILOR Input Unitatimedicale Personal Dotari Resurse Măsuri preventive Testediagnostice Proceduri Tratamente Alteactivităţi de îngrijirimedicale Proces Rezultat Mortalitate , Morbiditate Status funcţional Stare de sănătate Calitateavieţii Donabedian, 1967 AdaptaredupaStarfield, Primary Care : Balancing Health Needs and Technologies, 1998

5. Barometrulserviciilor de sanatate, CPSS 2007

6. CADRUL CONCEPTUAL PENTRU EVALUAREA CALITĂŢII ÎNGRIJIRILOR

7. DIMENSIUNILE ASIGURARII CALITATII IN ASISTENTA PRIMARA Sursa: Quality Assurance for Family Doctors, WONCA 2003

9. Model de interventiepentrucrestereaperformanteiclinice in managementulpacientului respirator in AP Implementareastrategiei PAL (2008-2011)

10. Abordare dezvoltată de OMS în cadrul Strategiei Stop TB pentru creștereacapacității de management a bolilorrespiratoriiîn asistența primară Triajulalgoritmic rapid sieficiental pacienţilor care solicită asistenţă pentru simptome respiratoriicomuneduce la identificareatimpuriecazurilor de TB Accent pe afecţiunile respiratorii prioritare > 5 ani: TB IRA S/I (pneumonia) BRC: m.a. Astm, BPOC Ce este strategia PAL?

11. Relevanta Simptomatologiarespiratoriereprezintapeste 30% din motivele de prezentarein AP Cauzaimportanta de morbiditatesicosturi in societate Una din principalelecauze de mortalitate la varstele extreme Prezentaconstanta in topulprimelortrei motive de internare Obiectul principal in prescrierea de antibiotice dublapovara in contextultranzitieiepidemiologice pacienţii respiratori sunt îngrijiţi în cadrul Asistenţei Primare, pe baza simptomelor prezentate, în absenţa unei abordări sistematice Experientaimplementarii in 20 de tari a demonstratefectele de stimulare a performanteisistemelor de sanatate, dincolo de beneficiul direct privind TB

12. Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate Centrul National de Studii pentru Medicina Familiei Institutul de Pneumologie “ Marius Nasta” Proiect implementat in parteneriat de :

13. www.cpss.ro

14. PROCESUL DE IMPLEMENTARE PALÎN ROMÂNIA • FAZA I ( 2008 -2009) • adaptareaGhidului OMS de către un GTL reprezentând toți actorii cheie implicati • CreareaGhidului PAL RO- operationalizatprinalgoritmiadnotati • evaluarea si optimizarea Ghidului prin pilotarede catre 105 medici de familie din Jud Calarasi si Dolj ( urban si rural) • FAZA II ( 2010 -2011) - instruirea a 500 MF din Bucuresti/SAI, Brasov si Iasi pentru utilizarea Ghidului PAL - evaluarea implementarii la nivelul a 150 cabinete din cele 4 locatii

15. asistă cele mai importante decizii pe care trebuie sa le ia medicul de familie în fața unui pacient cu simptomatologie respiratorie sistem general de orientare rapidă in fata simptomatologiilor nediferențiate la prezentarea inițiala ( algoritmul sintetic ) Instrucțiuni specifice pentru managementul optim al celor mai importante afectiuni respiratorii in asistența primară : infecții respiratorii acute, bolile cronice obstructive , tuberculoza pulmonara ( algoritmii pe diagnostice) care reflecta recomandarile nationale si internationale recunoscute în materie Instrumenteoperationale :Algoritmii PAL

18. EvaluareaGhidului PAL: AprecierevsAplicare PAL ROMANIA 2008-2011: DE LA CUNOSTINTE LA PRACTICI

19. Apreciereautilitatii de catrebeneficiari : culegereopiniiprinmetodecalitative / semi cantitative UtilizareaGhidului in practica comportamenteclinice care atestaaderenta la recomandari: - masurarea pre-/-post implementare ( 2008-2009) - evaluarea practica si audit clinic ( 2010 -2011) EvaluareaGhidului PAL

20. Pre-/Post- teste in programul de formare Intalniri de follow-up Focus-grupuri multidisciplinare Chestionare adaptate dupa metodologia AGREE * Relevanta - scop , obiective Implicarea actorilor cheie Claritate si format Aplicabilitate Aprecierea generala * Appraisal of Guidelines Research & Evaluation Aprecierea Ghidului de catre utilizatori

21. transfer de cunostinte foarte bun ( post-teste, follow-ups) scoruri inalte de apreciere pentru marea majoritate a afirmatiilor din intrebari (in cca 90 % din raspunsuri ) o buna concordanta intre opiniile utilizatorilor din cele 2 judete Rezultat:

22. DAR …. • la nivelulPilotului(2008-2009) cele 5992 de consultatiirespiratoriiinregistrate( pe parcursul a 2 perioade de cate 10 zile) inainte si dupaformaresiintroducere a PAL au demonstratschimbarimodeste la nivelulpracticilor • Auditul clinic extern (2010-2011) la 25 cabineteMF a unui nr de 1055consultatii respiratorii pre-/-post expunere la Ghid demonstreaza persistenta unor importante bariere in aplicarea recomandarilor PAL (49 de indicatoripentru 7 categoriidiagnostice)

23. Utilizareacriteriilor de predictie clinica pentru incadrarea diagnostica si luarea deciziilor Utilizarea investigatiilor paraclinice in managementul cazului respirator Comportamentul de prescriere in afectiuni respiratorii , in special antibiotice si terapie inhalatorie Utilizarea criteriilor de gravitate / severitate pentru triajul clinic Comportamentul de trimitere/ internare catre diferite servicii de specialitate Utilizarea parametrilor de monitorizare a cazului respirator Educatiapacientului COMPORTAMENTE CLINICE VIZATE DE PAL

24. utilizareacriteriilorCentorpentrufaringitastreptococica in IACRS Utilizareacriteriilorclinicepentrudisgnosticul de Rinosinuzitaacutabacteriana (RSAB) Utilizareacriteriilorclinicepentrususpiciunea de pneumonie(bacteriana) Utilizareacriteriilor de predictie clinica in decizia de administrare antibiotic penru IRA

25. Faza I : Scadere de la 84% la 68% Faza II : Scaderede la 82% la 51% Consultatii cu prescriere de antibiotic in IACRS/faringite in absenta criteriilor clinice

26. Faza I : Scadere de la 78% la 64% Faza II : Scaderede la 61% la 43% Consultatii cu prescriere de antibiotic in RSAB in absenta criteriilor clinice

27. Faza I : Scadere de la 52% la 44% Faza II : Scaderede la 27% la 10,5% Consultatii cu dg de Pneumonie Bacteriana in absenta criteriilor clinice

28. Alterezultatecheie • Imbunatatireautilizariiexplorarilorradiologice in rinosinuzitesi in infectiile de cairespiratoriiinferioare ( scaderepana la val < 5%) • Utilizareainadecvata a culturiifaringieneca instrument de decizie in prescriereaantibioticelor in faringite ; lipsautilizării TSR în cabinet camijloc rapid de diagnostic a faringitelorstreptococice • Ameliorarea modestă a pattern-ului de prescriere antibiotica în IRA • Prescriere antibiotica inadecvata din punct de vedere al alegerii tipului de antibiotic si al duratelor de tratament in celelalte infectii acute de cai respiratorii superioare (ponderescazuta a ATB recomandate de prima alegere) • Sub-diagnosticarea importanta a bolilor cronice obstructive respiratorii (2-6 ‰ fata de 4-6/ 8-10 % cfanchetelor de prevalentapt AB si BPOC) • Imbunatatirea managementului clinic al bolilor cronice din punct de vedere al confirmarii diagnostice prin spirometrie si al utilizarii terapiei inhalatorii (peste 80% din cazuriintrunesccriteriile de diagnostic simonitorizare) • Insuficienta implementare in practica a recomandarilor vizând renuntarea la fumat și instruirea pacientilor pentru corecta utilizare a dispozitivelor inhalatorii • O buna integrare a activitatii MF cu PNT in managementul pacientilor cu TB

29. DETERMINANŢII PERFORMANŢEI CLINICE* Aveţicunoştinţeleşiaptitudinilenecesarepentru a acţionaconform? Competenţa clinică Evaluarea performanţei Doritiintr-adevarsaactionati conform? ( convingeripersonale, obisnuinta, mec de plata , satisfactieprofesionala) + Motivaţie Sunteţi sigur(ă) că acum acţionaţi corect? Vă permit circumstanţelesăacţionaţiconform? (organizareamuncii/ sistem) Bariere Performanţă clinică = (* Sacket, 1991)

30. Determinanti pentru :

31. CADRU CONCEPTUAL PENTRU EVALUAREA INTERVENTIILOR DE OPTIMIZARE A PERFORMANTEI CLINICE Componenta de Intervenţie Actori vizaţi de Intervenţie Sisteme de Rapel Pacient individual Feedback Educatie Furnizor individual Stimulare financiara Parghii normative Organizatie Schimbare organizaţională Comunitate Campanii în mass-media • Elemente cheie aplicabile mai multor componente de intervenţie : • Utilizarae influenţei sociale  Colaborare şi cultivarea echipei • Marketing şi promovare pe teren Baze teoretice • Atractivitate vizuală  Suport managerial de vârf • Strategii de învăţare activă

32. SOLUTII SISTEMICE DEZVOLTARE & DISEMINARE BUNE PRACTICI CONSILIERE SUPORT PACIENTI CORP MEDICAL DECIDENTI POLITICI OPINIE PUBLICA POLITICI SI PROGRAME NATIONALE COMUNICARE PUBLICA Campanii IEC

33. CONCLUZII • Rol decisiv al intervențiilor multi-modale : • care nu se limitează la metodele de educație tradițională a furnizorilor • se adresează motivațiilor și barierelor care intervin în implementarea recomandărilor de bună-practică în activitatea medicală de rutină • Celemai utile interventii s-au dovedit a fi : • Schimbărileorganizaționale care ameliorează eficiența timpului medicului, • Evaluarea ciclică a practicii însoțită de feed-back și • Intervențiile adresate pacienților în conjuncție cu programele de formare pentru ameliorarea practicilor clinice (depășind ca eficacitate chiar și intervențiile prin mecanisme de plată*). * Stone, E. G. et. Al, Ann Intern Med 2002;136:641-651 Feifer, C.et. al. ,Evaluation & The Health Professions, Vol. 29 No. 1, March Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N, Shaw EJ, Oxman AD. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005470.

34. Pentru o schimbareconcreta in performanta AMP din Romania, alocarilefinanciaretrebuiedirectionate strategic in cadruluneipoliticicomplexe de asigurare a calitatii , care saincorporezeexperientainternationala in materie