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SOLICITUD DE SERVICIO MEDICO DE URGENCIA ACCIDENTES PERSONALES

SOLICITUD DE SERVICIO MEDICO DE URGENCIA ACCIDENTES PERSONALES. Nombre del Equipo______________________________________ Nombre del Lesionado___________________________________ Fecha de Nacimiento____________________________________ Lugar Hora y Fecha del Accidente__________________________

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SOLICITUD DE SERVICIO MEDICO DE URGENCIA ACCIDENTES PERSONALES

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Presentation Transcript

  1. SOLICITUD DE SERVICIO MEDICO DE URGENCIA ACCIDENTES PERSONALES Nombre del Equipo______________________________________ Nombre del Lesionado___________________________________ Fecha de Nacimiento____________________________________ Lugar Hora y Fecha del Accidente__________________________ _____________________________________________________ Actividad que desarrollaba al ocurrir el Accidente_____________ Describir como ocurrió el accidente_________________________ ______________________________________________________ Nombre de quien solicita el servicio_________________________ Puesto_____________________ Firma______________________ Fecha_______________________ Sello del Equipo Para Recibir Atención Medica deberá acudir a: HOSPITAL SIERRA MADRE HOSPITAL SIERRA MADRE: Dirección: Sierra Madre # 2439Centro, 64060 Monterrey, Nuevo León, entre Belisario Domínguez e Hidalgo, a lado de Christus Muguerza Hidalgo Tels. 8048 3800 Este aviso deberá ir “Llenado” y“Firmado” por el representante del Club Anfitrión del juego o del Club donde se encuentra Practicando el asegurado con su nombre en el área de “Quién solicita el servicio” y con su “Sello” correspondiente del Club.

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