Samhandling og utvikling i helse og omsorg – kontinuerlig endring

1. Samhandling og utvikling i helse og omsorg – kontinuerlig endring Anette Fosse Fastlege og sykehjemslege i Rana kommune Praksiskoordinator i Helgelandssykehuset Rana kommunestyre for SV Styremedlem i Universitetssykehuset i Nord-Norge Medlem i Samhandlings-Hanssens ekspertgruppe Innlegg på SVs folkevalgtsamling i Trondheim 2.november 2008

2. Helsereformer og lignende de siste årene • Stortingsmelding 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. • Akuttmeldingen ”Hvis det haster” 1998 • 4 nye helselover vedtatt 1999 • Spesialisthelsetjeneste-loven • Helsepersonell-loven • Pasientrettighets-loven • Psykisk helsevern-loven • Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. • Fastlegeordningen vedtatt 2000 • Foretaksreformen vedtatt 2001 • NOU 2003:1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten (Hagen-utvalget) • Opptrappingsplanen for rusfeltet 2007-2010

3. Så hvorfor enda en reform?? Tidligere reformer og andre endringer har foregått i søyler uten å ta hensyn til helheten. Til dels motstridende effekter og mål. Muligens hensiktsmessige midler og mål internt i egen søyle, men uhensiktsmessige for øvrige søyler (og dels uhensiktsmessige også i egen søyle). Så lenge vi har en søyleorganisering, må søylene ha felles fundament, felles overbygning og mange nok broer.

4. Kjernen i samhandlingsproblemene • Ingen systemer eller strukturer bærer ansvar for helheten eller understøtter det samlede forløpet • Organisering, ansvar og virkemidler er knyttet til de ulike deltjenestene • Uenighet om ”produktet” • Ulik problemforståelse • Asymmetri i finansiering av kommuner og spesialisthelsetjeneste • IT-løsninger som ikke ”snakker sammen” • Fragmentert IT-organisering gir ansvarsfraskrivelse og ansvarspulverisering

5. Samhandlingsreformen • Virkemidler • Lovverk • Finansiering • IT • Kompetanse • Ressursfordeling

6. Samhandlingsreformen på tegnebrettet • Kartleggingsfase • Pasientforløp, behandlingskjeder • Finne humpene i veien • Felles problemforståelse • Bred kontaktflate • Prosjektgruppe med både interne og eksterne folk • Ekspertgruppe • Dialogmøter • Blogg • Utradisjonell dep-jobbing! • LEON

7. Helsepyramiden

8. Primærhelsetjenesten er grunnmuren…..

9. Barbara Starfieldmedisinprofessor ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health i Maryland, USA. Ledende innen primærhelsetjenesteforsking internasjonalt • En altfor stor grad av spesialisering innen medisin og helsestell kan virke mot sin hensikt. • Ikke bare er spesialistveldet kostnadsdrivende, det ser også ut til å være helsefarlig, • i 28 av 35 regionale undersøkelser i USA har man observert en reduksjon i fem hovedtyper av dødelighetsrater (total-, hjerte-, kreft-, hjerneslag- og barnemortalitet) i regioner med økt tilgjengelighet til allmennleger og primærmedisinske tjenester. • Omvendt stiger de samme mortalitetsratene i 25 av de 35 undersøkelsene i regioner med sterk bruk av spesialiserte helsetjenester.

10. Barbara Starfield forts. • Studier fra industrialiserte land så vel som utvikingsland viser at bedre primærhelsetjeneste gir bedre helseindikatorer. • Redusert total dødelighet • Redusert dødelighet ved hjerte-kar-sykdommer • Redusert spedbarnsdødelighet • Tidligere påvisning av ulike krefttilfeller. • På den annen side er helseindikatorene gjennomgående dårligere i regioner med ensidig satsing på spesialisttjenester

12. Helseskadelig ubalanse Dekker >95% av behovet Dekker<5% av behovet Sentral-sykehus Fastlege Sykehjem Sykestue Omsorgstjeneste DMS Lokalsykehus Universitets-sykehus Er tunge premiss-givere Bør bli grunnleggende premissgivere

13. Helsepyramiden Utsikt minus innsikt gir tilnærmet blindhet fra toppen av pyramiden • Sitat: Halvdan Sivertsen

14. Utsiktspunktet har betydning • Vektleggingen av de store, men sjeldne skadene blir utgangspunktet for dem som ser verden fra toppen. • Hvis vi planlegger helsevesenet kun utfra den virkeligheten, risikerer vi hardhendt sentralisering og å skyte spurv med kanon. • Det er ingen uenighet om at alvorlige skader er skal direkte til et traumesenter. • Men det er ikke sikkert det blir bra dersom vi lager helsevesenet slik at også enklere skader og sykdommer skal inn til store sentrale mottak.

15. Utsiktspunktet har betydning • Sett fra førstelinjen og lokalsykehusperspektiv er det de vanlige, enklere skadene og sykdommene som dominerer, og løsingsforslagene derfra blir preget av dette. • Det er ikke nødvendigvis slik at den ene har mer rett enn den andre, det er utgangspunktet er ulikt • (det var den historien om de blinde forskerne som skulle beskrive elefanten…). • Hvis vi bare lytter til den ene siden, blir løsningene feil eller mangelfulle.

16. LavesteEffektiveOmsorgsNivåLEON • Forebygging • Primær • Sekundær • Nordland fylkeskommune • Utredning • Behandling

17. Lover og forskrifter • Helseforetaksloven • Bidrar til søyletenkning, vanskeliggjør samhandling og reell innflytelse • ISF/stykkpris er problematisk… • Kommunehelseloven • Samfunnsmedisinens plass er problematisk • Sterk samfunnsmedisin gir forebygging og LEON-fokus • Rammefinansiering er problematisk… • Forskrift om fastlegeordning • Løsriver fastlegene fra resten • Stykkpris er problematisk…

18. Finansieringsordninger • Helseforetakene • 60% basis, 40% stykkpris, poliklinikk • Kommunene • Rammefinansiering • Jo mer vi gjør, jo dyrere blir det… • Egenandeler for noen tjenester • Fastleger • 30% basis, 70% stykkpris • Fysioterapeuter • Driftstilskudd, stykkpris, fast lønn

19. IKT • Mange aktører, mye rot, lite samordning • Norsk helsenett • Mange ulike programleverandører • IKT-avdelinger i foretakene • IKT-avdelinger i kommunene • Fastlegene • NAV • Apotekene • Pasienter/brukere • Datatilsynet • Trenger samordnet målrettet plan og satsing

20. Samhandlingskompetanse - pasienten i sentrum • Internt i førstelinjen • Fastleger, omsorgstjeneste, rehabiliteringstjeneste, helsestasjon, psykiatrikontor, NAV, pasienter, pårørende, frivillige…. • Interkommunalt • Internt i sykehuset • Fagområder, avdelinger, poliklinikker, støttetjenester, pasienter, pårørende.… • Mellom sykehusene • Arbeidsdeling, ambulering… • Mellom sykehus og førstelinje • Samarbeidsavtaler • praksiskonsulentordning • Mellom sykehus, førstelinje og avtalespesialister

21. Samarbeid i gråsonen • Mange lokale blomster til tross for skrint jordsmonn og dårlig med vann og gjødsel • Intermediæravdelinger • Sykestuer • DMS • Mange visner pga krangel om penger • Det er for dumt!

22. Løsningene må gjenspeile mangfoldet • Pasienten er utgangspunktet og førstelinjen er grunnmuren • Vi må lage eksempler på ulike løsningsforslag som kan gjelde for ulike typer geografi: • Sentrale Østlandet, kanskje sentrale Stavangerområdet, Bergen, Trondheim, evt Tromsø. • Mindre sentrale Østlandet/Sørlandet, store deler av Vestlandet, Trøndelag og Nord-Norge med lokalsykehus i rimelig nærhet • Kanskje differensiere i forhold til store og små lokalsykehus • Områder der det er langt til sykehustilbud uansett • Sykestuer, DMS • Løsningsforslagene må ikke bli brukt firkantet ovenfra, men omplantes og justeres til lokale forhold i samarbeid mellom alle impliserte parter. • Jfr Lokalsykehusutvalgets prosessanbefalinger

23. Rett kompetanse pårett sted til rett tid Internasjonal pendelsving fra spiss til bredde, fra solojobbing til teamarbeid… • Utviklingen utfordrer etablerte strukturer: • Spesialistutdanningen • Endring av roller og oppgaver • Tilpasset videre- og etterutdanning • Skreddersydd kompetansebygging

24. Kompetansekrav og forutsigbarhet • Må vite hvilkenkompetanse som finnes i de ulike leddene i behandlingskjeden til enhver tid. • Denne kompetansen bør beskrives i form av hvilke diagnostiske og behandlingsmessige prosedyrer som kan utføres i hvert ledd til enhver tid. • Tydelige kompetansekrav for hvert nivå i behandlingskjeden vil legge til rette for forutsigbare, faglig trygge og godt koordinerte behandlingskjeder.

25. Vi trenger: • God og bred førstelinje • Hovedsaklig individuell breddekompetanse • Teamkompetanse i forebygging, akuttmedisin, trygdemedisin, eldremedisin, psykiatri m.m… • Breddekompetent andrelinje • Med enkeltspisser • Breddekompetanse både individuelt og i team • Funksjonsfordeling er et tve-egget sverd… • Spiss- og breddekompetent tredjelinje • Hovedsaklig spisser med teambasert breddekompetanse • Samhandlingskompetanse, fleksibel kompetansebygging og overlappingssoner i alle nivåer • Tid og ressurser til samhandling i alle nivåer

26. Kommunene kanhelse og omsorg! • Førstelinjen har vært sterk i Norge, men er på vikende front. Dette er skadelig og dyrt for folk og samfunn (jfr B.Starfield) • Førstelinjen kan og vil gjøre mer, men mangler • Fagfolk • Kompetanse • Ressurser • Opptrappingsplan for førstelinjen? • Mer forebygging • Helsestasjon, FYSAK eller lignende • Mer hjemmetjeneste/hjemmesykepleie • Sterkere sykehjem – differensierte sykehjem/botilbud • Bredere kompetanse hos leger og pleiere • Flere fastleger

27. Kommuner, grip sjansen! • Se mulighetene i samhandlingsreformen • Vær tydelige og pågående premissgivere • Krev åpen dialog og reell innflytelse i endringsprosesser • Ikke la foretakene styre dagsorden og innhold alene • Samarbeid er bedre en (bygde)krangel