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Avances en el tratamiento del VIH Mª. Paloma Geijo Martínez MI-Infecciosas. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Avances en el tratamiento del VIH Mª. Paloma Geijo Martínez MI-Infecciosas. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. XI Congreso de la Sociedad de Medicina Interna Madrid-Castilla la Mancha Albacete. 21 de Junio de 2007. Desarrollo Reciente en Antirretrovirales

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Avances en el tratamiento del VIH Mª. Paloma Geijo Martínez MI-Infecciosas. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

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  1. Avances en el tratamiento del VIHMª. Paloma Geijo MartínezMI-Infecciosas. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca XI Congreso de la Sociedad de Medicina Interna Madrid-Castilla la Mancha Albacete. 21 de Junio de 2007

  2. Desarrollo Reciente en Antirretrovirales • Pacientes Naive. ¿Cuándo y cómo comenzar TARV?. • Pacientes con TARV previoPruebas de Resistencia • Nuevos fármacos.

  3. Caso Clinico (1) • Varón, 38 años. VIH B3 desde 1999. Via sexual. • Naive a AR • ¿Tratamiento AR ? • ¿Profilaxis ?

  4. A. Pacientes Naive A. Cuándo comenzar TARV. • Cuando el paciente esté listo para comenzar. IAS-USA International Panel. JAMA 2006 y Consenso GESIDA 07

  5. A.Pacientes Naive B.¿Como comenzar?-HAART inicial)Gesida 2007 N-NtRTI NNRTI ó IP Preferente EFV LPV/r fosAMP/r Preferente TDF ABC ZDV Alternativas d4T ddI FTC ó 3TC (+) (+) Alternativas NVP ATV/r SQV/r ATV NFV No IP ó NN: ABC + 3TC + ZDV

  6. B. Pacientes con TARV previo (experimentados) y Pruebas de Resistencia

  7. B. Pacientes con TARV previo. Motivos habituales de cambio TARV • Fracaso terapéutico. • Aparición de toxicidad o intolerancia. • Falta de adherencia. • Simplificación de régimen complejo a otro + sencillo.

  8. Uso de Test de Resistencia TAR A. Pacientes sin TAR previo • Mujeres embarazadas • Infección aguda por VIH • Profilaxis post-exposición • Pacientes que inician TAR B. Pacientes pretratados • En todos los fracasos. Genotipo / Fenotipo / Fenotipo virtual

  9. 1. Fracaso TARV. Cambio ARV. Si no añade ≥1 fármaco (a) a regimen fracasado (R), probable desarrollo R rápida a toda pauta ARV. Régimenposible trás 1º fracaso TARV

  10. 1. Fracaso TARV. Pacientes (MR). Exposición múltiple • (Norma general),no suspender TAR,pueden evitar– corto/medio plazo - Deterioro inmunológico y progresión clínica. • Objetivo:máx. supresión CV. Actual NHS con nuevos fármacos: <50 copias/ml • Si situación inmun. estable:- esperar ≥ 2 AR nuevos, virus (S)o remitir Centro fármacos experim. Guía uso AR.GESIDA 07

  11. Otros Motivos cambio TARV 2. Aparición de toxicidad o intolerancia. • Considerar Tto. Sintomático(antieméticos, antidiarreicos, etc.), si efecto adverso lo permite. • Valorar cambio de fármacos = clase: AN (D4T/AZT – TNF/3TC) NN (EFV,si SNC – NVP). • Valorar cambio de fármacos # clase:IP por NN o vv. ó nuevas familias AR. AN (20-40%)T. mitocondr. (Lipoatrofia/Hiperlip.) Acidosis l. NA (15-30%)Hipersensibilidad (Exantema) IP(25-50%)R insulina (DM) e Hiperlipemia (lipoac. abdom).

  12. Alteración de distribución de grasa corporal

  13. OtrosMotivos cambio TARV 3.Fracaso TARV por falta de Adherencia • Identificar causas • accesibilidad a fármacos, • depresión, • consumo de drogas, • falta de apoyo sociofamiliar, etc.). corregirlas antes de nuevo TARV • Considerar simplificar el tratamiento (reducir nº pastillas o intervalo dosis).

  14. OtrosMotivos cambio TARV 4. Simplificación* TARV.1996 - 2006 • LPV/rtv:4 tabletas/ día, estables al calor. • SQV:tableta 500 mg. • T-20:Apar. Biojector® con aguja libre de gas. • Estrategias STI. (interrupción programada ARV)No se recomienda (gral). Malos resultados (varios ensayos cl.) • Inducción y mantenimiento: - Nº ARV vs potencia + barrera genética.

  15. Simplification TARV.Avances • 3 TARV (2 comprimidos): 1. ZDV + 3TC (CombivirR), 2. ABC + 3TC (KivexaR) (+) 3. TDF + FTC (TruvadaR) EFV (SustivaR) 600 mg. • TARV 1 vez/día (régimen QD): • (ABC, 3TC ó TDF) + (FTC) + (EFV o ATVr) • (ddI + TDF:no utilizar hasta resultados concluyentes). • Monoterapia con LPV/rtv:tras supresión virológica con triple terapia.

  16. Caso Clinico (2).Evolución Varón, 38 años. VIH B3. Naive a AR

  17. Caso Clinico (3).Resolución

  18. D. Nuevos fármacos en Pacientes experimentados

  19. NRTIs Racivir(I/II) Apricitabine(II) Elvucitabine(II)(VM lar) GS-9131 (prodr GS 9148) KP1461 (I) MIV-210(II)(+ VHB) PIs Darunavir TMC 114 PPL-100(I) SPI-256(I) Nuevos Fármacos ARV -INVESTIGACIÓN Entry Is • CXCR4 Is • AMD070(I) • KRH 3955(I) • KRH 3140(I) • CCR5 Is • Maraviroc • Nifeviroc(II) China • Fusion Is • TRI-1144(I) • TRI-999(I) WS • Attachment/CD4+ binding Is(Monoclonal) • PRO 140(I) • TNX 355(II) Maturation Is • PA-457 (Bevirimat)(II) Integrase Is • MK-0518 (Raltegravir) • GS-9137 (Elvitegravir)(II) NNRTIs • Etravirine-TMC 125 • Rilpivirine-TMC 278(II) (*) Acceso expandido

  20. Nuevos IP comercializados Tipranavir/Rtv:RESIST 1 y 2 Ant. Genotipo 21 mutac. Fenotipo Cohen IAC 06. Parkin CROI 06. (%) + T20 • TPV/r 22.8% > • IP compar-CPI 10.2% T20 (ptes. factores mal pronóstico) Cooper D, et al. 12th CROI 2005, Boston, abstract 560

  21. Nuevos IP. Acceso Expandido 11 mutations associated with reduced response V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, G73S, L76V, I84V and L89V Darunavir (DRV). Estudio POWER.Effect of Baseline Resistance on Response • TMC-114 vs IP/r • HIV-1 RNA < 50 c/mL en sem 24 (%) • Global: 47% vs 9% • T-20 (Naive): 67% vs 16% • No ARVa OBR: 31% vs 0% 100 80 64 60 50 Patients With HIV RNA < 50 c/mL at Wk 24 (%) 42 40 22 20 10 n = 67 94 113 58 41 0 0 1 2 3 ≥ 4 Nº of Primary PI Baseline Mutations DeMeyer S, et al. Antivir Ther. 2006;11:S83.

  22. Papel de IPs de 2-Generation :Darunavir y Tipranavir Elegirlos en funcion de test resistancia: Genotype: “Scoring systems” en evolucion Phenotype: ventaja potencial en ptes. con IPs Preferido DRV por < toxicidad, cuando no hay clara diferencia en R. Resultados de ensayo DRV/r vs LPV/r, despues 1º fallo, este verano. Gallant. 9 HIV Management Update. John Hopckins. June 2007

  23. Etravirine (TMC 125) ETV efectivo c/.muchas cepas NNRTI-(R). < Eficacia si > mutaciones NNRTI : No continuar EFV o NVP en 1 regimen no-supresivo. Resistencia Cruzada: Genotype: No “scoring system” actual. Phenotype: No valido hasta aprobar AR. No usar fenotipos antiguos. Resultados ensayo DUET: este verano. NNRTIs.Acceso Expandido

  24. Rilpivirine (TMC 278) Activo c/. virus NNRTI-resistente. Puede no ser activo c/. virus ETV-resistente (y viceversa) Atractivo NNRTI 1 linea, QD.Potencia y PK. Potencial para coformulacion. Parece tener ventajas en EA s. EFV (↓CNS, rash, lipidos) NNRTIs. Investigacion Pozniak A, et al. CROI 2007. Abst 143LB.

  25. MOTIVATE 1 & 2:VL <400 (ITT, NC = F) Inhibidor correceptores CCR5.Acceso Expandido Maraviroc MVC BID + OBR (n = 235) MVC QD + OBR (n = 232) Placebo + OBR (n = 118) 100 100 MOTIVATE 1 MOTIVATE 2 90 90 80 80 P < .0001* P < .0001* 70 70 60.4% 61.3% 60 60 54.7% 55.5% 50 50 Patients, % Patients, % P < .0001* P <.0001* 40 40 31.4% 30 30 23.1% 20 20 10 10 0 0 0 2 4 8 12 16 20 24 0 2 4 8 12 16 20 24 Time (Wks) Time (Wks) * P values vs placebo at Week 24 Nelson M, et al. CROI 2007. Abstract 104aLB. Lalezari J, et al. CROI 2007. Abst 104bLB.

  26. Tropism at Screening in MVC TrialsMOTIVATE 1, 2, and A4001026 Trial 1026Antiretroviral-naive (n=1428) MOTIVATE Antiretroviral-experienced (n=2560) X4 (0.3%) DM (14.7%) DM (41.4%) R5 (85%) R5 (56%) Europe, Australia, South Africa, America Europe, Australia, NorthAmerica X4 (2.6%) Coakley E, et al. International Workshop Targeting HIV Entry, 2006. Abst 8.

  27. Papel de los Inhibidores CCR5 Requiere screening: test comercial tropismo. Sensibilidad test: riesgo no detectar virus X4 Virus R5: + prob. Ptes. con > nadir CD4 Implicación: momento inicio TARV. Limitación: uso in cambio TARV tardío. Tolerancia a largo plazo (ptes. con otras opciones) No se debería usar como substituto de otros agentes (ej,T-20) en un régimen supresivo. Gallant. 9 HIV Management Update. John Hopckins. June 2007

  28. BENCHMRK 1 & 2:VL <400 ITT, NC = F) Inhibidores de la Integrasa. Acceso Expandido MK-0518 (Raltegravir) 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 0 2 2 4 4 8 8 12 12 16 16 24 24 RAL + OBR RAL + OBR BENCHMRK-2 BENCHMRK-1 77% 77% P < .001 at Wk 16 P < .001 at Wk 16 % with VL <400 43% 41% P < .001 Wks Wks Cooper D, et al. CROI 2007. Abs 105aLB. Steigbigel R, et al. CROI 2007. Abs 105bLB.

  29. ¿Cómo se usará Enfuvirtide -T-20? Muchos pacientes CV< 50 y T-20, substituirpor nuevo AR: Raltegravir> Etravirine > Maraviroc Pacientes con virus R5-tropic y/o virus (S) a DRV, TPV, or ETV pueden no necesitar T-20. T-20 mejora resultados en TORO[1] , RESIST[2] POWER[3] , MOTIVATE[4,5] y BENCHMRK[6,7] T-20 todavía necesario en pts muy experim. (v. D/M-tropic, (R) cruzada a DRV, TPV, ETV) 1. Trottier. J Acq Imm Defic Syndr. 2005. 2. Farthing. ICAAC 2006. Abs H-1385. 3. Clotet. Lancet. 2007. 4. Nelson. CROI 2007. Abs 104aLB. 5. Lalezari .CROI 2007. Abs 104bLB. 6. Cooper. CROI 2007. Abs 105aLB. 7. Steigbigel. CROI 2007. Abs 105bLB.

  30. Estimated Timeline for New Antiretrovirals Entry inhibitors (anti-gp120, CCR5) Elvitegravir Maturation inhibitors Integrase inhibitors TNX-355 Raltegravir Maraviroc Bevirimat CXCR4 inhibitors Rilpivirine Etravirine Apri-citabine PIs NNRTI NRTI

  31. Gracias por la atención

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