Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?

1. Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ? VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon DESC Réa Med – Grenoble 2011

3. L’albumine est-elle un produit de remplissage ? • Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle • Pouvoir d’expansion volémique • Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8 • Albumine 5 % iso-oncotique = 1 • Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4 • Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. SFAR 2009

7. Albumine et sepsis • Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves • Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse Ballmer PE - Clin Nutr 2001 Holland PC - Lancet 2001 • Modification qualitative de l ’albumine • Hypoalbuminémie constante dans les infections graves • Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité Mangialardi - Crit Care Med 2000

9. Albumine et sepsis • Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves • Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution de synthèse Ballmer PE - Clin Nutr 2001 Holland PC - Lancet 2001 • Modification qualitative de l ’albumine • Hypoalbuminémie constante dans les infections graves • Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité Mangialardi - Crit Care Med 2000

10. Et en pratique clinique ??? • MA - 1998 • Albumine à différente concentration • « It may increase mortality » • MA - 2001 • Alb à différente concentration • « No effect. Albumin is safety. »

11. Étude multicentrique, randomisée en aveugle 6 997 patients  2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%

14. Risques liés à l’utilisation d’albumine ? • Risques immédiats: • Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour HEA) • Risques retardés: • Surcharge en métaux notamment Al (en diminution) • Risque infectieux: • viral (0 cas recensé en 1995) • ATNC (risque théorique)

15. Risques liés à l’utilisation d’albumine ? • Propriétés sur l’hémostase - aucun effet spécifique in vitro et in vivo sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20% pour HEA ?) Uriz - J Hepatol 2000 Arellano R - Anesth Analg 2005 • Propriétés sur la fonction rénale

16. CONCLUSION L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit s’entourer de précautions voire n’être utilisée que dans certaines conditions avec bénéfice démontré.

17. Le coût: réel problème ? Mais sous-entend que SAFE est validée en terme de baisse de la mortalité

18. Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ? Effet bénéfique semble relié aux propriétés intrinsèques de l’albumine et notamment effet régulateur sur l’activation de l’endothélium vasculaire.

19. Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ? • Transporteur • Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale: • Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007) • Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol) (Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem 2008) • Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care Med 2005)

20. Preuves cliniques en attente

21. Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments cliniques faibles Pas/peu de risques liés à son utilisation Sur fonction rénale Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations (cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?) Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction « médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ». Conclusion MAIS • Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ?