Anamnesis y Registro de la Historia Médica y Odontológica

1. . Anamnesis y Registro de la Historia Médica y Odontológica Diagnóstico II Dra. Annabella Corzo M.

2. FICHA CLÍNICA 1. DATOS GENERALES (DG) 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE) 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA) 5. HÁBITOS 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) • Nivel Educacional • Cardiovasculares • Diabetes • Problemas Endócrinos • Problemas Renales • Alergias • Etc.... Ficha Clínica

4. ANAMNESIS

5. ANAMNESIS Parte del examenclínicoquereunetodos los datospersonales y familiares del pacientereferentes a la Historiamédica. (Odontológica) INTERROGATORIO ORAL O ESCRITO

6. NIVEL EDUCACIONAL ??????

7. Interrogar al paciente de la manera correcta. Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice

8. Empatía o Rapport Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada. Cuando dos personas comparten un sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridad

10. Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.

11. PACIENTE CONTROLADO • PACIENTE NO CONTROLADO

12. Paciente tratado: Cuando una enfermedad es tratada médicamente y se le cura la enfermedad.

13. Paciente en tratamiento • Recibe tratamiento por una enfermedad que se puede curar.

14. SIGNOS VITALESEQUIPO DE DIAGNÓSTICO PRESIÓN ARTERIAL (PA) 120/80 mmHg

15. Frecuencia cardíaca (FC) 70 ppm

16. Frecuencia Respiratoria (FR) 20 rpm y Capacidad Pulmonar (CP) seg

17. TEMPERATURA (37 – 37.5 °C)

18. Protección = Seguridad

20. Exámenes de Laboratorio Consulta Médica Estudios especiales

21. EXAMEN CLÍNICO

23. VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!

24. DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO DEL PACIENTE

25. INTERROGANTES ????? • ¿Es el paciente capaz fisiológica y psicológicamente. de tolerar, con una seguridad relativa, el estrés asociado al plan terapéutico propuesto?

26. INTERROGANTES ????? • ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y mortalidad) durante el tratamiento dental previsto?

27. INTERROGANTES ????? • Si el paciente presenta un riesgo superior al normal ¿qué modificaciones terapéuticas, si hay alguna, deben realizarse para minimizar el riesgo durante el tratamiento?

28. INTERROGANTES ????? • ¿El riesgo es tan elevado que afecta la seguridad del paciente en la consulta odontológica?

29. En el caso de la atención odontológica del PMC deben tomarse en cuenta “Salud, Función y Estética”

30. CLASIFICACIÓN ASA American Society of Anesthesiologists

31. Sistema de clasificación de pacientes de acuerdo a su estado físico. Previo a la utilización de cualquier tipo de anestesia o sedación.

32. Provee una guía para la toma de decisiones en el manejo odontológico.

33. ASA I Paciente saludable y normal.

34. No requiere ningún cuidado especial en el manejo odontológico.

35. ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria o que tiene factores de riesgo significativos para la salud.

36. Fumadores, Alcohólicos, personas obesas, con ansiedad extrema Hipertensos (140-159/90-94), Diabéticos tipo II controlados.

37. Pacientes con soplos, con enfermedad cardíaca reumática asintomática, Pacientes alérgicos, asmáticos controlados, epilépticos controlados,

38. Portadores de la Hepatitis B y/o del VIH, Hiper o Hipotiroideos controlados, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve.

39. Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias altas agudas (IRA), Mujeres sanas embarazadas, Pacientes con miedo extremo al odontólogo, Pacientes sanos mayores de 60 años

40. Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados especiales, dependiendo del trastorno que padezcan. Ej. Antibioterapia profiláctica Toma de la presión arterial en cada cita, Sedación, Interconsulta médica, etc.

41. ASA III Pacientes con enfermedad sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.

42. Hipertensos (160-189/95-110), Angina de Pecho estable, Infarto al miocardio asintomáticos (después de 6 meses), Insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada.

43. Diabetes tipo I controlada, sida, y II no controlada Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, Hemofilia

44. Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular (ACV) asintomáticos (después de 6 meses), Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo sintomáticos.

45. Pueden tener importante interacción con drogas. • Pueden requerir cuidados especiales.

46. Generalmente requiere de interconsulta médica y cambios en el manejo odontológico.

47. ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica severa incapacitante y en constante riesgo de muerte.

48. Presentan sufrimiento respiratorio, aún en reposo. Presentan signos o síntomas de la enfermedad que padecen.

49. Pacientes con Insuficiencia Renal, Falla Hepática, sida en etapa avanzada

50. Angina de pecho inestable, Infarto del Miocardio antes de 6 meses, ACV antes de 6 meses, Hipertensión severa (+ 200/115), Insuficiencia Cardíaca Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)