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La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche

La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche. Stefano Bonilauri. Divisione di Chirurgia Generale (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) Ospedale Sant’Agostino Modena. Scuola ACOI di laparoscopia e tecniche mini-invasive (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) www.acoi.it.

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La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche

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Presentation Transcript

  1. La colangiongrafia intraoperatoria : indicazioni e tecniche Stefano Bonilauri Divisione di Chirurgia Generale (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) Ospedale Sant’Agostino Modena Scuola ACOI di laparoscopia e tecniche mini-invasive (Direttore: Prof. Gianluigi Melotti) www.acoi.it

  2. Colangiografia intraoperatoria (CIO) • Perché ? • Quando ? • Come ?

  3. Perché ? • Lesioni delle vie biliari • Litiasi del dotto biliare comune (DBC)

  4. Lesioni biliari e CIO • E’ veramente possibile ridurre l’ incidenza delle lesioni biliari mediante l’ impiego sistematico della CIO ?

  5. Lesioni biliari in corso di VLC • Iniziale “disastro medico e finanziario” (*) • L’incidenza è diminuita del 10 %/anno con il progredire dell’esperienza (**) • L’incidenza attuale (***): 0.85 % di incidenti biliari 0,3-0,55% di lesioni gravi 0,3-0,53 % di lesioni minime *Savader SJ, Ann Surg 1997 **Flum DR, Arch Surg 2001 ***Fletcher DR, Ann Surg 1999

  6. Lesioni biliari in corso VLC:incidenza Autore e anno n incidenza (%) Flum, 2003 1570361 0.5 Nuzzo, 2002 56591 0.31 MacFadyen, 1998 114005 0.5 Z’graggen, 1998 10174 0.31 Gigot, 1997 9959 0.5 Adamsen, 1997 7654 0.74

  7. Lesioni biliari in corso di VLC:fattori di rischio (35 %)* • Obesità • Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5 %)** • Complicanze intraoperatorie (emorragia) • Varianti anatomiche *Savader SJ, Ann Surg 1997 ** Kum CK, World J Surg 1996

  8. Lesioni biliari in corso di VLC:fattori di rischio dell’accesso laparoscopico • Esperienza dell’ operatore e dell’ equipe • Qualità dei materiali

  9. Lesioni biliari in corso di VLC:complicanze intraoperatorie Triangolo di Calot

  10. Lesioni biliari in corso di VLC:varianti anatomiche Rela, BJS 2002

  11. Lesioni biliari in corso di VLC:l’esperienza dell’operatore • 90 % delle lesioni biliari per chirurghi con meno di 30 VLC • Rischio di lesioni: 1,7 % alla prima VLC 0,57 % alla 50ma VLC Moore MJ, Am J Surg 1995

  12. Lesioni biliari in corso di VLC:l’esperienza dell’équipe Nuzzo, SIC 2002

  13. Lesioni biliari in corso di VLC:la colangiografia intraoperatoria (CIO) Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0.33 % senza CIO vs 0.2 % con CIO Flum DR, Arch Surg 2001

  14. Lesioni biliari in corso di VLC senzacolangiografia intraoperatoria (CIO) Lesioni biliari 3/1200 0.2 % Wright KD, BJS 1998

  15. Litiasi DBC e CIO • Quale l’ impatto della CIO sulla litiasi del DBC non sospettata ?

  16. Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC rischio = 0,5 - 15 % Ausch C, Surg End 2005

  17. Litiasi DBC • Dobbiamo trattare tutti i casi di litiasi del DBC ?

  18. Litiasi del dotto biliare comune (DBC) Incidenza diagnosticata tramite colangiografia i.o. sistematica 4.6 % Collins C, Ann Surg 2004

  19. Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC: • Negatività della colangiografia a 48 h 26 % • Negatività della colangiografia a 6 sett. 26 % • Trattamenti inutili > 50% Collins C, Ann Surg 2004

  20. Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC: • Nessuna importanza viene data alla dimensione dei calcoli Collins C, Ann Surg 2004

  21. Esplorazioni diagnostiche pre-operatorie Ecografia addominale preoperatoria + test funzionali epatici Valore predittivo positivo per ostruzione del dotto biliare = 90 % (specificità 87,5 %) se test epatici alterati e/o coledoco > 6 mm all’ecografia Metcalf AM., Surgery1992

  22. Sospetto di litiasi del DBC nella litiasi della colecisti • Colestasi ( transaminasi, GGT, Fosfatasi alcalina) • Ittero • Pancreatite acuta

  23. Litiasi DBC e CIO • 155 pz (DBC < 10 mm e test pre-op normali) • 4 complicanze post-op (2.6 %) • 1 lesione biliare (0.6 %) • Follow-up negativo per litiasi a 42 mesi Borjeson J, Am Surg. 2000

  24. CIO sensiblità 87 % specificità 98 % accuratezza 95 % Tasso di fallimenti 5-10 % Complicanze < 0,1 % Tse, Gastroint End 2004

  25. Ecografia IO sensiblità 86 % specificità 99 % Rispetto alla CIO allunga meno i tempi operatori. Operatore dipendente. Difficoltà a studiare il coledoco distale. Tse, Gastroint End 2004

  26. ERCP sensiblità 90 % specificità 98 % accuratezza 96 % Complicanze : 5-10 % Mortalità : 0,02 - 0,5 % Vantaggio: offre un mezzo diagnostico e terapeutico in un tempo. Tse, Gastroint End 2004

  27. Tecniche • Numerose tecniche (apparati) • La migliore = la più semplice e la meno costosa • Fallimenti legati all’ esperienza

  28. CIO routinaria (RC) o selettiva (CS) • RC = 97 % • CS = 25 % Kohn A, Am Surg.2004

  29. CIO: tecnica

  30. CIO: tecnica

  31. CIO: tecnica

  32. CONCLUSIONI Perché farla Prevenire lesioni DBC Indagine su litiasi DBC inoltre Bassa morbidità dell’ esame

  33. CONCLUSIONI Quando farla Anatomia non chiara Sospetto pre-operatorio di litiasi DBC

  34. CONCLUSIONI Come farla Nel modo più semplice e meno costoso Come da abitudine

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