REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE: A EXPERIÊNCIA ITALIANA Francesco Ripa di Meana

1. www.fiaso.it REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE: A EXPERIÊNCIA ITALIANA Francesco Ripa di Meana Presidente FIASO e Diretor Geral ASL Bologna, Italia Renato Tasca Consultor da OPS – Brasil Seminário Internacional 20 ANOS DE SUS São Paulo, 29 – 31 0utubro 2008

2. Algums dados Pagina2

3. O gasto em saúde na Itália (2007) • 8.6% PIB • 6.7% setor público • 1.9% gasto direto das famílias • 1.0% setor privado • US$ 2.350 per cápita anual (aprox Euros 1.800) Pagina3

4. O gasto em saúde (2005) em % do PIB paises OECD Fonte: Rapporto CEIS 2007 Pagina4

5. O gasto per cápita em saúde na Itália . Pagina5 Fonte: rapporto OASI 2006

6. Numero Leitos Italia 1995-2004 Fonte: MinSalute Pagina6

7. A evolução do sistema de saúde pública na Itália

8. Servizio Sanitario Nazionale (SSN)Iª reforma 1978 • Acesso universal (direito do cidadão) • Integralidade da assistência • Financiamento Fiscal • Sistema Único, baseado nas Unidades Sanitárias Locais (USL) • Gestão pelos Municípios associados • Adscrição de clientela (com livre acesso) 8

9. 1990: CRISE do SSN e a necessidade de novos sistemas de gestão • Financeira: déficit insustentável no final do ano • Problemas de legitimidade perante a população: • qualidade insuficiente dos serviços • fenômenos emergentes de desigualdades • excessiva interferência da política local na gestão dos serviços • Entidades municipais despreparadas p/ gestão • Escassa capacidade de inovação e flexibilidade para enfrentar as mudanças tecnológicas • Mudanças significativas no perfil demográfico da população 9

10. Comparação tamanho das gerações entre 1950 - 2050 10

11. Consumo de medicamentos e consultas medicas conforme a idade Fonte: Rapporto CEIS 2007 11

12. Descentralização e regionalização no ‘Servizio Sanitario Nazionale’

13. A “segunda reforma” (1992) • Garantir... • Estabilidade macro e eficiência micro - econômica • Qualidade satisfatória dos serviços • ...mediante... • Re-alocação drástica dos recursos • Redistribuição de funções entre Municípios e Regiões • Diminuição do número das USL e transformação em empresas públicas: ASL • Criação de hospitais empresas e estimulo para competição “colaborativa” entre os hospitais e os serviços (redes integradas) 13

14. Princípios básicos da “segunda reforma” (1992) Centralidade das Regiões “Aziendalizzazione”: conversão das USL em empresas públicas, NÃO privatização Quase-mercado (ASL, Hospitais-Empresas, serviços e hospitais da rede conveniada e livre escolha do usuário) 14

15. 58 milhões hab 21 Regiões 15

16. Centralidade do nível regional • Grande autonomia dos Governos Regionais • Responsabilidade sobre o orçamento (impostos regionais em caso de déficit) • Autonomia na gestão e organização dos serviços • Definição das políticas regionais de saúde • Ampla capacidade de Controle sobre as empresas públicos: • Estrutura organizacional tipo “holding” • Nomeação e demissão dos Diretores Gerais • Definição de objetivos e metas • Avaliação do desempenho 16

17. O quadro institucional Governo Regional Conselho dos Prefeitos ASL Hospitais- empresas Rede Privada conveniada Rede própria ambulatorial e hospitalar MC 17

18. O ‘Servizio Sanitario Nazionale’ 2005 5 6+3 1 15+29 21+2 22+8 * 183 ASL (Empresa publica de Saúde) * 95 Hospitais Empresas Distribuídos nas 21 Regiões do Pais 11+5 5+3 12+4 1+2 4+2 6 12+4 1 Fonte: rapporto OASI 2005 12+2 13+8 5+1 8+1 11+4 9+17 18

19. Princípios das ASL (Empresas públicas de saúde) • Centralidade do cidadão • Autonomia e responsabilização dos dirigentes • Qualificação dos RRHH • Qualidade das prestações e dos serviços • Sustentabilidade dos serviços • Prioridade das estratégias de desenvolvimento e inovação • Redes p/ referência e contrarrefêrencia 19

20. Características inovadoras das ASL • Empresas públicas • Com personalidade jurídica e poder decisório • Patrimônio próprio • Financiadas pela Região respectiva • Autonomia administrativa • Comando único do Diretor Geral, nomeado pelo Governo Regional, com elevado perfil técnico • “Accountability” – clareza e transparência sobre gastos e resultados • Introdução de instrumentos gerenciais típicos das empresas privadas 20

21. DirezioneGenerale DirezioneSanitaria DirezioneAmministrativa CoordinatoreSociale Modelo da organização da ASL DIRETOR GERAL DIREÇÃO Dipartimentodegli Staff DipartimentoFarmaceutico Staff Direzione Assistenziale Dipartimento di Presidio Unico Ospedaliero Distretti DipartimentoMedicina Generale DipartimentoFunzioni Radiologiche DipartimentoCure Primarie DipartimentoAmministrativo DipartimentoMedicina Specialistica DipartimentoPatologia Clinica DipartimentoSanità Pubblica PRODUÇAO Dipartimento diOnco-Ematologia DipartimentoEmergenza/Urgenza DipartimentoSalute Mentale DipartimentoChirurgia Generale Dipartimento Terapie intensive, Anestesiologia, terapia antalgica DipartimentoCh. Specialistica/Ortopedica DipartimentoMaterno Infantile DipartimentoNon Autosuffic./Riabilitazione Area ospedaliera Area territoriale Area supporto

22. Quase - mercado • Livre escolha do acesso pelos cidadãos • Financiamento per cápita das ASL • Fundo de Solidariedade para Regiões “frágeis” • Financiamento por tabela de preços (por diagnóstico - DRGs) para Hospitais Empresa e hospitais da rede conveniada • Competição ’colaborativa’ entre prestadores públicos e privados • Acreditação dos prestadores e contratualização das relações entre ASL e prestadores • Compensação financeira fluxos inter-regionais 22

23. Causas que levaram a revisão da II reforma • Bons resultados econômicos, mas grandes diferenças entre as Regiões • Necessidade de: • Manter a universalidade do sistema • Reduzir as desigualdades • Alto nível de livre escolha • Insuficiente Integração: • Entre hospitais e Serviços territoriais • Entre Serviços de saúde e sociais 23

24. A “Terceira Reforma” (1999)rumo a qualidade e EBM • “Incompatibilidade” dirigentes profissionais de saúde • Acreditação • Envolvimento dos municípios • Enfoque na APS, centrado nos médicos de família 24

25. Foco na responsabilização dos médicos • Responsabilização na alocação dos recursos • Incompatibilidade de cargos dirigentes no SSN com outros vínculos ou profissão liberal (grande adesão) • Qualidade das prestações e gestão da clinica (EBM – Medicina Baseada em Evidências) 25

26. As questões em pauta para a inovação (1) • Uso dos instrumentos de governança clínica e classificação do risco  queda consultas especializadas e procedimentos desnecessários melhor produtividade • Uso estratégico de instrumentos e soluções inovadoras de contratualização e terceirização • Médicos de família associados, responsabilizados pela APS 26

27. As questões em pauta para a inovação (2) • Gerenciamento do risco e gestão institucional do erro medico • Integralidade pactuada e legitimada por protocolos e diretrizes clínicas (“percursos”) • Sinergias entre ASLs para pesquisa e avaliaçao das novas tecnologias • Nova classe dirigente de altonível, falta ainda formar gestores para cargos estratégicos para o SSN: Chefes de Dpto e Diretores de DS

28. Uma nova classe dirigente Sistema institucional Região Diretor Geral Prefeitos Professionais de saúde Sistema politico Sistema profissional Pagina28

29. Desafios da 4ª década do SSN • Federalismo e desigualdades econômico - financeiras entre Regiões • Déficit regionais • Formação de gestores • Modelo institucional? Autarquia? Companhia pública local? Alguma coisa “especial”?

30. Finanziamento del SSNil problema della differenza economica fra Regioni (anno 2007) fonte: ns. elaborazioni su dati RGSEP