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Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4

CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE. Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina. Incidenza mondiale del cancro colorettale. Tassi di mortalità su 100.000 abitanti. Alta Media Bassa Nessun dato disponibile.

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Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4

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  1. CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina

  2. Incidenza mondiale del cancro colorettale Tassi di mortalità su 100.000 abitanti AltaMediaBassaNessun dato disponibile Parkin D.M. Doll R.

  3. Polmone Stomaco Colon-retto Prostata Fegato Esofago Vescica Cavità orale Leucemia Linfoma non-Hodgkin Laringe Altro Incidenza nel mondo di nuovi casi di cancro nei maschi: 4.286.523 771.694 (18.0%) 961.259 (22.4%) 118.380 (2.8%) 510.945 (11.9%) 125.843 (2.9%) 130.186 (3.0%) 140.860 (3.3%) 401.636 (9.4%) 202.348 (4.7%) 212.230 (5.0%) 395.256 (9.2%) 315.886 (7.4%)

  4. Mammella Colon-retto Cervice uterina Stomaco Polmone Ovaio Utero Fegato Esofago Leucemia Linfoma non-Hodgkin Altro Incidenza di nuovi casi di cancro nel mondo nelle femmine:3.782.881 794.751 (21.0%) 959.293 (25.4%) 94.334 (2.5%) 380.816 (10.1%) 100.777 (2.7%) 103.001 (2.7%) 120.885 (3.2%) 369.374 (9.8%) 142.253 (3.8%) 165.227 (4.4%) 287.106 (7.6%) 265.064 (7.0%) Globcan (IARC 1998)

  5. Il cancro colorettale nella Comunità Europea Maschi 110.025 Femmine 103.086 Maschi 55.134 Femmine 55.535 POPOLAZIONE CASI ASR (E)* MORTI ASR (E)* Unione Europea Austria Belgio Danimarca Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda Portogallo Spagna Svezia Inghilterra 213111 44.46 5056 47.80 5973 45.41 3200 48.02 2031 32.52 32757 46.05 57753 53.54 3053 22.08 1691 49.19 31796 40.94 233 48.21 8765 50.20 5300 44.78 18096 39.76 5003 39.26 32404 42.20 110669 21.88 2667 23.43 3106 22.50 2061 29.01 964 14.97 16050 20.79 30460 27.06 1585 10.95 896 25.01 15750 19.18 108 21.43 4176 22.88 2616 21.22 10125 19.51 2481 18.39 17624 22.01 *tasso standardizzato in base all’età

  6. Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990) Polmone 23% Colon & retto 12% Vescica e reni 12% Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% Prostata 9% Stomaco 8% Apparato emopoietico e linfatico 7% Fegato 4% Pancreas 3% Melanoma della cute 1% Altro 11% 27% Mammella 14% Colon & retto 9% Utero 7% Stomaco 6% Apparato emopoietico e linfatico 5% Polmone 4% Ovaio 4% Vescica e reni 3% Pancreas 2% Fegato 2% Melanoma della cute 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 15% Altro

  7. Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990) Polmone 30% Colon & retto 10% Stomaco 10% Prostata 7% Vescica e rene 7% Fegato 7% Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico 6% Pancreas 4% Melanoma della cute 1% Altro 10% 18% Mammella 15% Colon & retto 10% Stomaco 7% Polmone 7% Apparato emopoietico e linfatico 6% Utero 6% Fegato 5% Pancreas 4% Ovaio 4% Vescica e reni 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 1% Melanoma della cute 15% Altro

  8. Cambiamenti temporali: incidenza/mortalità del CCR nel sesso maschile e femminile negli USA 80 Incidenza 60 Casi su 100.000 abitanti 40 Mortalità 20 Maschi Femmine 1950 1960 1970 1980 1990 Chu K.C. JNCI, 1994

  9. CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi(Nord Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD 918 21.4 426 22.5 1508 22.1 145 20.8 707 20.0 255 21.8 824 19.6 4783 21.2 1994 49.3 893 48.6 3080 46.1 321 48.0 1565 46.0 571 50.2 1682 42.7 10106 45.4 De Angelis R et al Tumori, 1998

  10. CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi(Centro Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Marche Toscana Umbria Lazio CENTRO 297 20.8 838 22.1 183 20.8 817 19.9 2135 20.9 581 42.2 1553 43.6 331 38.3 1617 40.7 4082 41.6 De Angelis R et al Tumori, 1998

  11. CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi(Sud Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Campania-Basilicata Abruzzo-Molise Puglia Calabria Sicilia Sardegna SUD 565 9.2 246 16.3 359 12.1 198 12.1 514 12.6 169 13.5 2051 12.9 1120 18.9 469 32.6 774 27.6 385 24.2 1061 26.4 328 27.4 4137 27.1 De Angelis R et al Tumori, 1998

  12. CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine(Nord Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD 894 13.5 429 13.4 1538 13.6 145 11.1 656 11.5 273 21.8 831 14.7 4766 13.3 1775 29.9 847 30.7 3334 32.0 269 27.1 1348 26.5 505 28.6 1775 32.6 9853 30.3 De Angelis R et al Tumori, 1998

  13. CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine(Centro Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Marche Toscana Umbria Lazio CENTRO 276 14.1 806 14.0 147 11.7 766 12.9 1995 13.4 601 33.4 1533 29.9 318 27.9 1599 29.5 4051 30.0 De Angelis R et al Tumori, 1998

  14. CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine(Sud Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Campania-Basilicata Abruzzo-Molise Puglia Calabria Sicilia Sardegna SUD 563 7.5 218 10.1 397 10.3 173 8.3 568 10.8 158 9.7 2077 10.1 936 17.4 456 24.1 876 24.1 383 19.6 1143 23.6 334 22.3 4128 23.0 De Angelis R et al Tumori, 1998

  15. Variazione della % nei tassi d’incidenza del CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990 LOMBARDIA (37.2) TOSCANA (36.0) EMILIA/ROMAGNA (35.2) PIEMONTE/V. D’AOSTA (34.1) LIGURIA(33.9) FRIULI (33.0) MARCHE (31.7) UMBRIA (30.6) LAZIO (30.5) TRENTINO A.A. (29.5) VENETO (29.3) ABRUZZO/MOLISE (22.7) PUGLIA (19.5) SARDEGNA (19.3) CAMPANIA/BASILICATA (19.1) SICILIA (17.6) CALABRIA (15.1) MASCHI 0 20 40 60 80 100 120 140 160 De Angelis R et al Tumori, 1998 % DI VARIAZIONE

  16. Variazione della % nei tassi d’incidenza del CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990 TOSCANA (27.3) LIGURIA (27.1) LOMBARDIA (26.3) EMILIA ROMAGNA (26.2) PIEMONTE/V. D’AOSTA (25.6) TRENTINO A.A. (25.3) UMBRIA (24.1) MARCHE (23.3) LAZIO (22.9) FRIULI (22.0) VENETO (21.3) PUGLIA (18.2) ABRUZZO/MOLISE (17.2) SARDEGNA (17.0) CAMPANIA/BASILICATA (16.7) SICILIA (16.5) CALABRIA (13.7) FEMMINE 0 10 20 30 40 50 De Angelis R et al Tumori, 1998 % DI VARIAZIONE

  17. Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni 4% 5%

  18. CCR: sopravvivenza relativa (%) (tasso standardizzato in base all’età) Femmine Maschi 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 1 anno DK DK 5 anni NL NL ENG ENG EST EST FIN FIN PERIODO F F D D Femmine Maschi I I 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 PL PL SCO SCO 1978-80 E E 1981-82 CH CH 1983-85 EUR EUR De Angelis R et al Tumori, 1998

  19. Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX Malattie infiammatorie croniche intestinali X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX Wynder E.L. cancer, 1967

  20. Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colo-rettale Carcinoma colo-rettale Cancro del seno, utero ed ovaie Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

  21. Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze scientifiche • Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia • Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare • Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa • Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande • E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e scarsa di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) • Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico

  22. Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale • aumentare l’assunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali • ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo • aumentare l’attività fisica con attività di intensità moderata, come un’andatura svelta

  23. Possibilità di chemioprevenzione del CCR • multivitaminici, in particolare acido folico • carbonato di calcio in dose elevate • terapia ormonale sostitutiva nella donna (?) • FANS ed aspirina • inibitori COX-2

  24. Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR Familiarità 15% - 20% IBD 1% FAP 1% HNPCC 5% “Sporadico” “Rischio Intermedio” ~ 75% Winawer S.J. J Natl cancer inst. 1991

  25. Età e CCR in Italia • 4/100.000: < 50 anni • 100/100.000 tra 50-69 anni • 300/100.000 > 70 anni

  26. Distribuzione del cancro colorettale in base all’età 1000 800 600 400 200 Casi su 100.000 abitanti 0 30 40 50 60 70 80 Età (anni) Miller B.A. SEER cancer statistics review, 1991

  27. Rischio familiare di CCR

  28. Incidenza cumulativa di CRC in rapporto all’età e presenza o assenza di familiarità 600 500 400 Incidenza cumulativa casi/100.000 300 Familiarità si 200 100 Familiarità no 0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Età (anni) Fuchs C.S. NEJM, 1994

  29. Criteri di Amsterdam II recentemente proposti dall’ICG-HNPCC (1998) • In una famiglia devono esserci almeno tre casi di cancro HNPCC-correlato (colon-retto, endometrio, piccolo intestino, uretere, pelvi renale). • Uno dei pazienti affetti deve essere parente di primo grado degli altri due. • La malattia deve essere presente in almeno due generazioni successive. • In almeno uno dei pazienti affetti la neoplasia deve essere diagnosticata entro i 50 anni d’età. • I pazienti con Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) devono essere esclusi. • Le neoplasie devono essere documentate istologicamente.

  30. Polipi adenomatosi • il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi • circa il 10% degli adenomi cancerizzano • adenomi a rischio di cancerizzazione: • - diametro: > 1 cm • - numero: più di 1 • - istologia: villosa • circa 10 anni per sequenza polipo-cancro • prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa 25% • il 40% degli adenomi si localizza a monte della flessura splenica Gastroenterology 1997; 112: 594-642

  31. Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopica POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA FATTORI GENETICI E AMBIENTALI Interruzione sequenza adenoma-carcinoma MUCOSA NORMALE PICCOLO ADENOMA ADENOMA A RISCHIO ADENOMACANCERIZZATO CARCINOMA AVANZATO

  32. Riduzione nell’incidenza del CCR nella coorte del National Polyp Study Riduzione incidenza Significatività Popolazione di riferimento Mayo Clinic St. Mark’s SEER 90 88 76 < 0.001 < 0.001 < 0.001

  33. Recidiva di adenoma o cancro dopo polipectomia 2.6 % 3.3 % 1 anno di follow-up 3 anni difollow-up Winawer SJ at al NEJM 1993

  34. Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede 10% 15% 30% 25% 20% Vkasim A.P. Cancer, 1990

  35. Screening: definizione Screening: studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi Diagnosi: studio popolazione sospetta portatrice di cancro o adenomi (per sintomi o per screening) Sorveglianza: studio popolazione precedentemente diagnosticata con cancro o adenomi Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

  36. Screening del cancro colorettale • Lo screening è giustificato se: • la malattia è frequente e causa di elevata morbilità e mortalità • i test usati permettono la diagnosi in fase iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica • è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente • esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici • Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

  37. Strategie di screening nei soggetti di età superiore a 50 anni negli USA: linee guida dell’Agency for Healthcare Policy and Research • ricerca annuale del sangue occulto fecale • sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni • - ricerca del sangue occulto fecale più • sigmoidoscopia ogni 5 anni (controverso) • - clisma opaco a doppio contrasto ?? • colonscopia ogni 10 anni Rex D.K. AJG, 2000

  38. Sangue occulto fecale • semplice, disponibile, poco costoso • identifica: cancri 50-70%, adenomi 20-40% • problema dei falsi positivi e falsi negativi • ripetizione annuale è essenziale • colonscopia come approfondimento diagnostico

  39. Albero decisionale nello screening del CCR mediante sangue occulto fecale Stato dopo ricerca S.O. Stato dopo colonscopia Nessun polipo 1 anno Negativo 10 anni 3 anni Non compliance Ricerca S.O. Stato dopo polipectomia Colonscopia Positivo Positivo Polipo Modif. da Sonnenberg A. et al, Ann Intern Med. 2000

  40. Misure di sensibilità e specificità di un test A = VERI POSITIVI B = FALSI POSITIVI C = VERI NEGATIVI D = FALSI NEGATIVI Sensibilità = A / A + D Specificità = C / C + B Attenzione: aumentando la sensibilità diminuisce la specificità e questo impone di sottoporre un maggior numero di soggetti a colonscopia

  41. Studi clinici randomizzati sull’efficacia della ricerca del sangue occulto fecale Studio Reidratazione Intervallo Riduzione % mortalità MandelUSA, 1993 SI annuale 33 % MandelUSA, 1999 SI biennale 21 % KronborgDK, 1996 NO biennale 18 % HardcastleUK, 1996 NO biennale 15 %

  42. Incidenza di CCR e Duke’s nel gruppo di screeening e nei controlli (studi randomizzati europei) UK DK Popolazione arruolata Compliance al primo screening % Positivi al sangue occulto Compliance alla colonscopia Colonscopie totali Duke’s A allo screening Duke’s A totali Duke’s A nei controlli Riduzione della mortalità 150.251 59.6% 1.2 to 2.7 - 4% 41% 20% 11% 15% 61.933 67% 0.8 to 1.8 85% 4.3% 40% 22% 11% 18%

  43. Rischio relativo di morte nel gruppo di screening e nei controlli (studi randomizzati)

  44. Effetti dello screening con sangue occulto sulla mortalià perCCR Morti per CCR prevenute 16% arruolati 23% sottoposti a screening N° soggetti > 40 anni da sottoporre a screening ad intervallo biennale allo scopo di prevenire una morte per CCR:1173 From: B. Towler et al., 1998

  45. Metanalisi sulla riduzione di mortalità negli studi clinici randomizzati Numero di pazienti Rischio relativo (95 % IC) Studio 0.5 1 2 Mandel (1993) Minnesota 46.551 Hardcastle (1996) Nottingham 152.850 Kronborg (1996) Funen 61.933 Kewenter (1994) Gothenburg 68.308 Totale 329.642 Trattati Controlli Towler B. et al, BMJ 1998

  46. Screening del CCR: costo-efficacia • Costo/anno vita salvata (stima) • casco per motociclisti: 2.000 $ • colon: 25.000 $ • mammella: 35.000 $ • Tengs TO et al. Risk Anal 1995; 15:369-90

  47. I rischi dello screening per il CCR nel trial di Nottingham • 44.838 hanno accettato almeno una offerta di screening • follow-up medio di 7.8 anni • 60 morti in meno nel gruppo dello screening • 6 persone sono state sottoposte ad intervento chirurgico per complicanze della colonscopia Robinson MHE Gut, 199

  48. Effetto del sangue occulto sulla incidenza del CCR (Minnesota) • 46.551 volontari randomizzati in 18 anni • screening annuale CCR 417 OR 0.80 (95% CI; 0.70-0.90) • screening biennale CCR 435 OR 0.83 (95% CI; 0.73-0.94) • controlli CCR 507 • lo screening annuale o biennale riduce significativamente • l’incidenza del CCR Mandel N.E.J.M., 2000

  49. Screening CCR con sigmoidoscopiaflessibile

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