1 / 39

CASUS ALFONS

CASUS ALFONS. Man 83 jaar Woont in WZC. Medische voorgeschiedenis. 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re

khalil
Download Presentation

CASUS ALFONS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CASUS ALFONS Man 83 jaar Woont in WZC

  2. Medische voorgeschiedenis • 1950: partiële thyroïdectomie • 04/01/1999: carotisendarterectomie li • 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels • R/ ledertrexate, foliumzuur • 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re • 27/02/2002: inspanningsangor klasse II • 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

  3. Medische voorgeschiedenis • 06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD • 08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton • 12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg • 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.

  4. Medische voorgeschiedenis • 29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie • 08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral • 14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis • 22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

  5. Medische voorgeschiedenis • 30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek • Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling • 22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie

  6. Medische voorgeschiedenis • 19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname • 24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox. • MRSA + R / behandeling • Clostridium difficile positief R/ flagyl • Chron nierinsuff • Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname

  7. Medische context • Diagnose: multi-orgaan- falen: - chronische hartsdecompensatie - chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties - dementie, agressief gedrag - ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel - terminaal

  8. Medische context • 27/02/08: acute hartsdecompensatie • Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg • 03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2

  9. Probleemstelling TIA – DD Epilepsie • Investigatie? • Beleid • Acuut? • Vervolgbeleid?

  10. Niet-convulsieve status epilepticus kort overzicht

  11. Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE) • 25 % van alle gevallen van status epilepticus • vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen • classificatie: absence (primair gegeneraliseerd) complexe partiële status epilepticus • 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin • 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen

  12. Klinische presentatie NCSE • delier: fluctuerende mentale status • hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 min wezenloos staren mutisme, soms coma • hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties • soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen • occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect • verlengde postictale status

  13. Klinische presentatie NCSE • soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat • automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen • zo onverklaard delier: denk aan NCSE! • (in)complete amnesie • diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie

  14. Bevorderende factoren NCSE • 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatie • veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer • medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine

  15. Differentiaal diagnose NCSE • TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsverandering • syncope • vertigo • recurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon • andere oorzaken van delier

  16. Behandeling NCSE • geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen • acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM * Diazepam IV, rectaal * Midazolam IV • onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau • zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial • cave overbehandeling!

  17. Verdere evolutie van de casus • 18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie • 14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet • 21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM • Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.

  18. Probleemstelling • Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat. • Volgens de vasculair chirurg was de patiënt inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie. • Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is

  19. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen Kort overzicht

  20. Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen • amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagen • lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen • IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen • cave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)

  21. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaar • gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis) • nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder • neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica

  22. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp) • Morfine subcutaanMidazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dagHaloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag • Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?

  23. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag • quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag • Morfine topisch op ulcera: * Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis * Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g * 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

  24. Verdere evolutie van de casus • 06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie • 12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie • 22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc

  25. Verdere evolutie van de casus • 25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg • 27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32 • 28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u • 29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling

  26. Verdere evolutie van de casus • 12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg • 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden • 19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32 • 22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw

  27. Probleemstelling • Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase. • Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen • Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.

  28. Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom Kortoverzicht

  29. Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten • agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden • steeds delier uitsluiten • neuroleptica en cardio-cerebrale problemen * orthostatische hypotensie * QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec * toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

  30. Neuroleptica - dementie • FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie: * cardiaal: hartfalen plotse dood * infecties (vooral pneumonie) • juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassieke neuroleptica bij dementie

  31. Neuroleptica en QT-verlenging • vooral fenothiazines: thioridazine • ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol • benzamides: sulpiride • atypische neuroleptica: * clozapine (ziprasidone, paliperidone) * risperidone in hoge dosis * olanzapine (0,1 – 1 %)

  32. QT-verlenging door medicatie • klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol • antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole • TCA: amitriptyline • SSRI: citalopram • domperidone • lithium vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica

  33. Farmacologische behandeling van agressie bij dementie • weinig wetenschappelijke evidentie! • 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapinein mindere mate: quetiapine, aripiprazole • Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met placebo • benzodiazepines niet aangewezen • antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram, sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen! • soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine

  34. Dementie en neuroleptica • pipamperon: effect op agressie en negativisme door serotonine 2 antagonismepotentieert het sedatief effect van morfinomimetica • terminale fase: continu subcutaan haloperidol via spuitdrijver (Graseby pomp)agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

  35. Verloop terminale fase • 23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel DD pneumonie, acute hartsdecompensatie, doodsreutels R/ lasix 40 mg IM scopalamine 0,25 mg sc perdolan comp suppo volw medicinale O2 3l/min ( familie ) verder aerosol

  36. Terminale fase • Contacteren van De Mantel • Verder durogesic 25 µg • Plaatsen spuitaandrijver: - scopalamine 1,5 mg over 24u - morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst, preload verminderen, ademnood ver- minderen

  37. Terminale fase • De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier

  38. Probleemstellingen • Niet-convulsieve status epilepticus • Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

  39. Take home messages • Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE. • Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie. • Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.

More Related