1 / 43

CASUS

CASUS. R. Boersma/A. Demandt MUMC +. Pt W – 1961 2002 – Reden van verwijzing: vergrote klieren lies VG: m. Pfeiffer, furunkels A: sinds 6-8 wk klier in lies, geen B-symptomen. LO: multipele klieren liezen bdz Lab: VBO nl, normaal LDH

ugo
Download Presentation

CASUS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CASUS R. Boersma/A. Demandt MUMC+

  2. Pt W– 1961 2002– Reden van verwijzing: vergrote klieren lies VG: m. Pfeiffer, furunkels A: sinds 6-8 wk klier in lies, geen B-symptomen

  3. LO: multipele klieren liezen bdz • Lab: VBO nl, normaal LDH • Pa lymfklier: kleincellig folliculair NHL graad 1; t(14;18) • CTth/abd: re oksel klier 1cm, 2 klieren para-aortaal en para-iliacaal zo’n 2 cm;

  4. Botbiopt: klein haardje lymfoide cellen,verdacht voor een lokalisatie lymfoom; geen definitieve diagnose • Conclusie: wschl st IV-A laaggradig NHL

  5. Beleid? • Wait and see? • Gezien leeftijd toch behandelen?

  6. Lancet 2003 • Advanced low-grade NHL vaak asymptomatisch • Eerdere studies: • Retrospectief: geen verschil • Prospectief gerandomiseerd: kleine groepen, korte FU • Doel: vergelijking tussen direct Chloorambucil versus uitstel tot klinisch noodzakelijk

  7. Methoden • Advanced-stage, laaggradig NHL • 309 ptn, 44 centra in UK van 1981-1990 • Primair eindpunt: OS, relapse-free survival • Chloorambucil 0,2mg/kg, max 10mg • In beide groepen RTX toegestaan

  8. Resultaten Mediane FU 16 jaar Overall- Survival: Mediane overleving 5,9 jr Chloorambucil 6,7 jr observatie

  9. Resultaten Multivariate analyse: • Stadium • Leeftijd • BSE Beinvloeden significant OS 73% in observatiegroep kreeg chemotherapie Mediane tijd tot 1e behandeling: 2,6 jaar

  10. Voorspellende factoren voor noodzaak tot behandeling: • <70 jaar (p=0,003) • Mannelijk geslacht (p=0,03) Tijd tot start 2e-lijns chemo of dood agv NHL • Meer ptn in observatie-groep geen 2e lijn • Tijd van randomisatie tot 2e lijn: 66 mnd in observatie-groep en 43 mnd bij Chl-ambucil

  11. CASUS • Gekozen voor wait and see

  12. Hoe gaan we patiënt vervolgen? • Hoe vaak? • Wat voor diagnostiek? • Lab? CT? PET??

  13. 2006 Cancer • FDG-PET heeft uitstekende sensitiviteit en specificiteit voor NHL • Weinig studies mbt low-grade lymphoma Methoden • Retrospectief • Alle ptn met pa-bewezen FL/SLL/CLL,MZL • CT voorgaande 3 weken • 103 patiënten geincludeerd

  14. Resultaten • Folliculair lymfoom initial staging: • Sensitiviteit 94% (16 v.d. 17 ptn) • 14 v.d. 16 ptn stadium III of IV • PET en CT negatief bij 1 v.d. 17 • Beide positief en zelfde stadium bij 9 v.d.17 • Upstaging bij 29%

  15. Resultaten • Folliculair lymfoom restaging: • 30 patiënten, waarvan 20 CR • Bij 1 v.d. 20 PET fout positief • Uitgebreidheid van ziekte onderschat door CT bij 1 v.d. 10 • Belangrijker: ziekte overschat bij 5 v.d. 10 • PET: sensitiviteit 100%, specificiteit 91% • CT: sensitiviteit 91%, specificiteit 50%

  16. Resultaten • SUV-waarde non-transformed vs transformed: • 80 laesies non-transformed • 23 laesies transformed lymphoma  SUV 7,66 resp 13,9

  17. Resultaten • Marginale zone lymfoom • 36 studies bij 31 ptn (15 staging, 21 FU) • 3 v.d. 15 nodaal, 12 extranodale vorm • PET positief bij 9 v.d. 12 extranodale • Sensitiviteit PET voor staging: 71%, specificiteit 100% vs CT 57% en 87% resp.

  18. Resultaten • B-cel Small lymphocytic lymphoma • 15 ptn bij diagnose, 7 ptn ter evaluatie • Bij staging sensitiviteit 47% • Bij restadiëring bij 3 v.d. 4 positief, lage SUV-waardes • PET onderschat tov CT • Overall sensitiviteit 53%, geen vals positief

  19. Conclusie: • Sensitiviteit voor low-grade lymphoma zeer afhankelijk van histologisch subtype • Andere studies overall goede resultaten, maar folliculair meest voorkomend • Lage SUV-waarde, betere prognose?? • Geen verschil binnen folliculair lymfoom

  20. VERVOLG CASUS – pt W • Jarenlang geen klachten • Klieren variëren van 1-3 cm mn liezen en kaakhoek • CT 2005: stabiel beeld • B/ exp

  21. Blood 2004

  22. Onze pt: 2 pnt  risicogroep laag-intermediair

  23. VERVOLG CASUS Mei 2009 – 7 jr na initiële presentatie • Geen klachten, maar wel toename van klieren • Lab: LDH 677 U/l • CTth/abd: duidelijk progressie: hals, axilla, mediastinaal, para-aortaal, para-iliacaal

  24. Conclusie: duidelijk progressie klieren en stijging LDH • DD: progressie transformatie Bewijs transformatie? PA?

  25. En nu?? Pt werkt bij • R-Chloorambucil nucleaire, • R-CVP wil Zevalin! • R-CHOP • Interferon • Fludara • Lokaal RT? • Zevalin

  26. CHEMO-IMMUNOTHERAPIE • Combinatietherapie chemo niet bewezen effectiever • Aanmerkelijk betere resultaten door combinatie Rituximab en CTX • Meerdere gerandomiseerde studies

  27. Blood 2005 • CVP respons rate 60-80% • Mediane responsduur 2 jaar • Rituximab zowel mono- als combinatie therapie • Synergistisch effect Rituximab/CTX?

  28. Methoden: • Folliculair lymfoom gr 1-3 • Stadium III of IV • Indicatie voor therapie volgens behandelend arts • Primair eindpunt: treatment failure

  29. Resultaten: • Australië, Canada, Europa: 47 ziekenhuizen • 332 ptn tussen 2000-2002 • 47% CVP en 44% R-CVP: FLIPI 3-5

  30. Conclusies: • Responsrate R-CVP vs CVP: 81 vs 57% • Mediane tijd tot progressie verlengt van 15 naar 32 mnd

  31. Phase III trial of consolidation with Yttrium-90-Ibritumomab Tiuxetan Coompared with no additional therapy after first remission in advanced follicular lymphomaJournal of Clinical Oncology 2008 • FL: radiosensitieve maligniteit • 90Y-Ibritumomab tiuxetan (Zevalin): radiolabeled monoclonal antibody • Eerdere studies bij relapse of refractair FL geeft single dose Zevalin RR 73-83% en CR in 15-51% • Mn effectief als minder bulk • Effectief als consolidatie??

  32. Methoden • Graad 1 of 2 FL, stadium III/IV • CR/PR na 1e-lijn • Laatste behandeling 6-12 wk voor start studiebehandeling • Exclusie als eerder bestraling • Control vs 90Y-Ibritumomab • Primair eindpunt: PFS • Secundair eindpunt: PFS gebaseerd op therapie 1e-lijn, FLIPI

  33. Resultaten • 2001-2005: 414 ptn, 77 centra, 12 landen in Europa en Canada • PFS na 3,5 jaar: • 90Y-Ibritumomab: 36,5 mnd • Controle-arm: 13,3 mnd • PR na 1e-lijn: • 90Y-Ibritumomab: 29,3 mnd • Controle-arm: 6,2 mnd

  34. CR na inductie: • 90Y-Ibritumomab: 53,9mnd • Controle-arm: 29,5 mnd • Tot nu toe nog geen verschil in OS • % ptn dat van PR naar CR converteert was significant hoger in 90Y-Ibritumomab-groep: 77% vs 17,5% (p<0,001) • CR: 874,% vs 53,3%

  35. Veiligheid • Most common gr ¾ AE’s: hematologisch • Neutropenie: • Mediane tijd tot nadir 44,5 dg • Mediane tijd tot herstel neutropenie 20dg • Thrombocytopenie: • Mediane tijd tot nadir 35 dg • Mediane tijd tot herstel 20-35dg • 17,6% kreeg groeifactor; 20,6% thrombo’s

  36. Conclusie • Significante prolongatie PFS: 2 jr • Zowel bij ptn met PR als CR na inductie, dus rol bij elimineren MRD

  37. VERVOLG CASUS • Gestart met R-CVP • Behandelindicatie:dreigende stuwing van been

More Related