TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO - TEPT

1. TRANSTORNO DE ESTRESSEPÓS-TRAUMÁTICO - TEPT Mariângela Gentil Savoia AMBAN - HC-FMUSPCAISM – ISCMSP APORTA FCMSCSP

2. Hans Selye “Estresse é a resposta do organismo às demandas a ele impostas” 1936

3. Estresse • Todos os organismos são expostos à riscos no curso de suas vidas: destruição do organismo destruição do seu “nicho” social

4. Conceito de estresse • Todos organismos, de bactérias ao homem desenvolveram mecanismos para lidar com mudanças significativas no seu ambiente interno ou externo : estressores

5. O medo e a ansiedade estados emocionais proximamente relacionados são um legado evolutivo, fazendo o indivíduo evitar um perigo próximo ou distante, e desta forma, evitar sua destruição A ansiedade mantém alerta para que seja possível um desempenho máximo sob estresse

6. Categorias de estressores que os seres humanos vivenciam EVENTOS VITAIS EVENTOS TRAUMÁTICOS(FORA DO CONTEXTO VIVÊNCIAL)

7. Eventos vitais • Os eventos vitais constituem exigências de adaptação à vida dos indivíduos e representam um número comum de experiências que são relevantes para a maioria das pessoas. Fazem parte da experiência humana normal como a perda de alguém que amamos muito, que, embora não seja uma ocorrência freqüente, faz parte da vida.

8. Eventos vitais • Local de trabalho - pressões do tempo , conflitos inter e intrapessoais, aspectos físicos do local de trabalho • Assuntos pessoais - saúde, preocupações financeiras, nascimento de filho, entre outros • Meio ambiente - mudança de cidade, local onde mora

9. Eventos Traumáticos FORA DO CONTEXTO VIVENCIAL NORMAL Causaria sofrimento a todos os sujeitos a eles expostos

10. Estressores crônicos X agudos • São eventos, ou fontes, que dão origem a um estado de tensão – estresse durante períodos prolongados de tempo, de um modo geral associados a depressão e doenças médico-sistêmicas • Agudos – pontuais – um único evento que modula a resposta do sujeito

11. TEPT Indivíduos que sofrem deste transtorno vivenciaram um evento traumático que normalmente não ocorre na vida da maioria das pessoas

13. Histórico • Em 1890 Seguin propõe separar o diagnóstico de neurose traumática da histeria e neurose de compensação • Neurose de guerra (2ª guerra) • Vítimas do Vietnã e vítimas de estupro – décadas de 50 e 60 • 90 anos depois surge na DSM III o primeiro diagnóstico específico para vítimas de catástrofes ou violência

14. Dimensão do problema • Embora veteranos de guerra tenham sido os primeiros pacientes a receber o diagnósticoPONTA DO ICEBERG • 60 % dos americanos – evento traumátic • 5 % das crianças abuso sexual • (Mac Farlane, 2002)

15. Pacientes com PTSD costumam utilizar os serviços gerais de saúde de maneira desproporcional. Curiosamente, relutam em procurar ajuda na área de saúde mental (Solomon and Davidson, 1997).

16. O transtorno pouco é diagnosticado, acredita-se que pela minimização e negação dos sintomas por parte dos pacientes, por falha na obtenção de uma história de trauma pelos profissionais de saúde e pelo alto índice de quadros comórbidos associados (cerca de 80% dos indivíduos com PTSD sofrem de alguma outra patologia psiquiátrica) (Davidson and Connor, 1999).

17. Natureza do Trauma • Eventos traumáticos causam uma realidade interna e externa que destroem ideais e crenças sobre controle, segurança e evitação da dor e do sofrimento • Exemplos: desastres, guerra, estupro, tortura, violência predatória e acidentesO enfrentamento desta questão é uma interface entre o social o psicológico e o biológico

18. Natureza do Trauma • Evento traumático: “um evento estressante que causaria sofrimento a todos sujeitos” De fato, após o trauma mais de 90 % dos sujeitos têm sintomas característicos Janela biológica de 4 semanas

19. DSM IV -TR TEPT Assalto violento Seqüestro Tortura Catástrofes naturais: enchentes, desabamentos Violência sexual: abuso, estupro Experiências de combate: soldados, policiais, bombeiros

20. TEPT Acidentes: carro, ônibus, avião, explosões, incêndios Diagnóstico de doença com risco de morte Morte súbita de pessoa amada ou amigo próximo Estar presente em situações violentas: acidentes graves, assassinato, brigas em estádios Ataques terroristas

21. TEPT Revivescência intrusiva do(s) evento(s) traumático(s) através de: Flashbacks Pesadelos Estes são acompanhados de:

22. TEPT Ansiedade intensa Esquiva de qualquer situação ou lembrança relacionada ao trauma Embotamento das emoções Aumento da excitabilidade

23. Eventos comuns • acidentes (automobilísticos, náuticos, com aeronaves ou acidentes industriais, etc); • desastres naturais (furacões, tornados, terremotos, maremotos, tempestades, enchentes, etc); • militares (servir em campo de combate, tornar-se prisioneiro de guerra ou de campo de concentração);

24. EVENTOS “INCOMUNS” • violência sexual (tentativa de ou estupro efetivado, incesto); • agressão física (restrição física, seqüestro ou encarceramento, espancamento, assaltos, tiroteios, tortura, inanição, terrorismo); • perda súbita de entes queridos; • testemunhar algum evento traumático.

25. Efeito • O impacto do evento estressor geralmente causa respostas subjetivas importantes como medo, horror, sensação de desamparo e impotência (Foa, Davidson & Frances, 1999).

26. Dimensão do trauma • Kessler (1995) 60,7 % dos homens > experiência traumática 51,2 % das mulheres > experiência traumática

27. Tipos de eventos 1.Homens Acidentes Combate Testemunhar violência e morte 2. Mulheres Estupro ou violência sexual Violência física

28. Fenomenologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático

29. Memórias intrusivas • Repetição aleatória ou desencadeada por estímulos do ambiente (reais ou simbólicos) de memórias intrusivas de caráter aversivo • Geralmente sob a forma de pesadelos ou flashbacks com vivênca sensorial nítida • Grande resposta de estresse, fisiológica e psicológica

30. Evitação de estímulos e anestesia afetiva • Evitação fóbica de respostas emocionais • Estado dissociativo, afeto empobrecido, não responsivo ao meio • Não há sensação de satisfação antes vivênciado nas mesmas situações • Há forte esquiva de desencadeadores de memórias

31. Sintomas de hiperexcitação autonômica • Distúrbio de sono • Sobressaltos • Problemas de concentração e memória • Hipervigilância • Irritabilidade

32. Essa reação ao stress traumático pode aparecer após um período de latência e pode aparecer na vítima sobrevivente, em pessoas próximas ou aquelas que prestam socorro (bombeiros, médicos intensivistas, paramédicos, enfermeiros).

33. DSM IV TR A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes eventos estiveram presentes: A pessoa vivenciou ou testemunhou eventos traumáticos reais ou sob a forma de ameaça: morte, ferimentos graves, ameaça à integridade física de si ou de outras pessoas Resposta de medo, impotência ou horror

34. DSM IV-TR C. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens : Esquiva de pensamentos, sentimentos ou conversas relacionadas ao trauma Esquiva de atividades, locais ou pessoas que que lembrem o trauma Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma

35. DSM IV-TR C. Esquiva de estímulos relacionados ao trauma e embotamento da responsividade geral indicado por ao menos três dos seguintes itens : Diminuição de interesse ou da participação nas atividades em geral Sensação de distanciamento ou afastamento das outras pessoas Restrição dos afetos (incapacidade de sentir carinho) Sentimento de um futuro limitado

36. DSM IV-TR D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada indicado por ao menos dois dos seguintes itens : Insônia Irritabilidade ou raiva Dificuldade de concentração Hipervigilância Sobressaltos

37. DSM IV-TR E. Duração de ao menos um mês F. Sofrimento psíquico ou prejuízo significativo em alguma área importante da vida (trabalha, vida acadêmica, vida social) Especificar: agudo, crônico ou de início tardio

38. PREVALÊNCIA Exposição a situações traumáticas têm prevalência elevada: 70% das pessoas experimentaram ao menos um evento traumático ao longo de suas vidas (Kessler, 2000)

39. PREVALÊNCIAAo longo da vida ECA 1 a 2% Davidson e cols (1991) NCS 7,8% Kessler e cols (1995)

40. FATORES DE RISCO NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO DO PAÍS Quanto menor, maior a possibilidade de traumas por violência social, política ou étnica Exemplos: Refugiados da Bósnia nos EEUU: 65% sofriam de TEPT Crianças palestinas expostas à guerra: 73%

41. FATORES DE RISCO TRANSTORNOS MENTAIS PREGRESSOS Transtornos de humor Outros transtornos ansiosos Abuso e dependência de substâncias Aumentam o risco dos indivíduos expostos a eventos traumáticos desenvolverem TEPT. O risco é maior ainda em mulheres com episódio de depressão maior anterior

42. FATORES DE RISCO OUTROS História de trauma ou maus tratos na infância Transtornos de personalidade Ocupação: policiais, bombeiros Sexo: mulheres são mais vulneráveis

43. MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMAS As manifestações clínicas do TEPT geralmenteNÃO ocorrem como conseqüência imediata do trauma Após o evento traumático, há duas possibilidades: 1. O indivíduo se ajusta e o quadro não evolui 2. Há um comprometimento progressivo O que levaria alguém a desenvolver TEPT?

44. MODELO DA AQUISIÇÃO DO INÍCIO DOS SINTOMAS A habilidade do indivíduo para modular a resposta ao estresse agudo e restabelecer a homeostase psicológica e biológica McFarlane, 2000

45. CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO Curso: Flutuante, podendo haver remissão e recrudescimento dos sintomas ao longo de anos Pode haver também sintomas residuais - que não preenchem os critérios para o diagnóstico de TEP Neste último caso os sintomas depressivos e ansiosos predominam em relação aos sintomas intrusivos e de esquiva

46. CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO TRANSTORNOS COMÓRBIDOS SECUNDÁRIOS Transtornos de humor Outros transtornos ansiosos Abuso e dependência de substâncias Observou-se que o risco elevado para transtornos secundários desaparecia com a remissão do TEPT

47. CONSEQÜÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO TRAUMÁTICA A LONGO PRAZO SUICÍDIO Pessoas com TEPT têm uma probabilidade SEIS VEZES maior que os controles de fazer tentativas de suicídio (Kessler et al., 1999)

48. CURSO Crônico e de longa duração - 20 anos ou mais Boa parte das pessoas com TEPT manifestaram episódios múltiplos do transtorno associado a diferentes traumas Há casos em que o quadro clínico é mais complexo, com manifestações dissociativas graves

49. PREJUÍZO FUNCIONAL TRABALHO Prejuízo equivalente ao acarretado pela depressão maior: Perda de dias de trabalho ou diminuição no rendimento no trabalho Busca de ocupações menos qualificadas, com menos responsabilidades e menor remuneração

50. PREJUÍZO FUNCIONAL OUTRAS ÁREAS Abandono de escola Instabilidade no casamento Isolamento social Parto precoce