Urgencias Psiquiátricas Trastornos de personalidad

1. Urgencias PsiquiátricasTrastornos de personalidad Rafael Manuel Gordillo Urbano MIR 3º Psiquiatría Seminarios de formación Fundación Castilla del Pino 12 de Noviembre de 2008

2. …un pequeño recuerdo a Pavlov…

4. Trastornos personalidad • Prevalentes • Protagonistas de crisis psicosociales • Habituales de la urgencia • “Ruina del psiquiatra de guardia” • Exigente • Actitud dependiente • Fuerzan las “reglas de juego terapéuticas” • Generan contratransferencia

5. Concepto: DSM-IV TR • Rasgos arraigados e inflexibles • Patrones de conducta desadaptativos • Estables en el tiempo • Egosintónico • Generan conflicto interpersonal • Sufrimiento a terceros • Malfuncionamiento personal • Comorbilidad con trastornos Eje I

6. Clasificación Muchas Útil la clásica de “clusters” de DSM B Dramáticos, emocionales, erráticos Límite Histriónico Narcisista Antisocial C Ansiosos, temerosos Evitativo Obsesivo-compulsivo Dependiente A Raros, reservados Esquizoide Esquizotípico Paranoide

7. Variables familiares Etiología Variables genéticas Variables interpersonales/ intrapsíquicas

8. 10 % Población general (Zimmerman 1990) 10 – 15% de los atendidos en urgencias 10 a 20 % de los ingresos Trastorno límite de personalidad Trastorno histriónico de personalidad

9. …¿Cómo vienen?... (T.L.P) El “gran imitador” ante estrés se manifiestan como casi cualquier trastorno Agitado, intoxicado, delirante, angustiado, deprimido, maníaco…(recordar comorbilidad eje I) Gestos o pensamientos auto y heterolesivos Encolerizados o desamparados y vulnerables

10. …el estrés… Crisis de soledad Cambio en estructura rutinaria de la vida cotidiana • Acontecimientos vitales • Relación personal: pareja, amante, familia, amigos • Relación terapéutica: interrupción, cambio • Sentimiento de inestabilidad • Temor • Intentos frenéticos por evitar el abandono

11. …¿Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003) Sin diferencias en sexo Solteros (75%) Iniciativa propia en la demanda (60%) El 19% consultan más de 3 veces al año Motivos de consulta Alteraciones del comportamiento 20% Ansiedad 17% Ideación o gesto autolítico 16%

12. …¿Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003) • Comorbilidad (61%) • T. afectivos 20% • Abuso y dependencia 14% • Histriónico 27% • Límite 24%

13. …¿Qué hago?... • No contesto al busca • Digo que soy residente de micro • “Lo ingreso del tirón” • “No lo ingreso ni muerto” No prejuzgar

14. Objetivos concretos sin ir a lo nuclear del trastorno • Abordaje psicoterapéutico • Entrevista directiva, asegurando contacto empático pero manteniendo límites firmes • Clima de confianza y competencia profesional sin fomentar fantasías idealizadas de “médico omnipotente” • Asistencia rápida • Lugar tranquilo fuera del tumulto de urgencias • Sin mezclar a familia que ya ha sucumbido a comportamientos disfuncionales.

15. Investigar siempre Comorbilidad eje I Consumo de tóxicos Causas de la crisis Mantenimiento de la alianza terapéutica ambulatoria ¿ Lo ingreso? • Funcionamiento, personal, laboral, social • Estabilidad de apoyos sociofamiliares • Impulsividad e ideación suicida

16. Hospitalización Intentar evitar Permite asumir responsabilidades en el paciente frente a su tratamiento Evita reforzar actitudes regresivas Valorar muy bien situaciones de crisis insuperable y/o riesgo inasumible

17. Urgencias PsiquiátricasOtros aspectos de interés Rafael Manuel Gordillo Urbano MIR 3º Psiquiatría Seminarios de formación Fundación Castilla del Pino 12 de Noviembre de 2008

18. La urgencias en las drogodependencias Los motivos de consulta • Intoxicación • Abstinencia • Dependencia Cocaína, Cannabis, Opiáceos, Benzodiacepinas, Alucinógenos, Anfetaminas, Éxtasis, Inhalantes

19. Síntomas guía: Signos vitales

20. Síntomas guía: Ojos

21. Síntomas guía: Naríz Síntomas guía: Manos

22. Síntomas guía: Neurológicos

23. Tratamiento:…se pongan como se pongan, es una urgenciamédica… Intoxicación por opiáceos: en UCI o sala de reanimación o críticos Medidas de soporte ventilatorio Naloxona Intoxicación por Cocaína: ojo IAM, arritmias, infartos cerebrales, convulsiones, rabdomiolisis Tratamiento sintomático Benzodiacepinas, neurolépticos.

24. Intoxicación por cannabis: en general presenta baja toxicidad aguda, pero ojo con, ansiedad, agresividad, síntomas psicóticos… Tratamiento sintomático Observación en lugar con poca estimulación sensorial Benzodiacepinas, neurolépticos Tratamiento:…se pongan como se pongan, es una urgenciamédica…

25. Tratamiento:…se pongan como se pongan, es una urgenciamédica… • Intoxicación por benzodiacepinas: muy frecuente (autolisis) • Vigilar ctes vitales y función respiratoria • Lavado gástrico y carbón activado • Flumacenilo (Anexate®) • Siempre 24 horas de Observación (mínimo)

26. Cuadros psiquiátricos debidos a patología “orgánica”

27. Constituyen una urgencia médico-quirúrgica Historia clínica exhaustiva (antecedentes, enfermedades médicas, tratamientos, posibles desencadenantes) Exploración física básica (incluyendo exploración neurológica) Exploraciones complementarias (desde análisis básicos hasta neuroimagen)

28. …sospecha… Presentación brusca, sin antecedentes Alteraciones con características diferentes a anteriores recaídas Características psicopatológicas atípicas (alucinaciones visuales, fluctuación en el tiempo, edades no apropiadas) Clara afectación del estado general Alteración del nivel de conciencia Déficits neurológicos congruentes

29. Síndrome psicoorgánico: alteraciones y síntomas atribuibles a afectación encefálica Agudo Subagudo Crónico Delirium Demencia Síndrome amnésico T. Orgánico de la personalidad Otras enfermedades neurológicas

30. Síndrome psicoorgánicoSíndrome amnésico La alteración fundamental es la afectación de la memoria Sin declive progresivo de otras funciones cognitivas (demencia) Origen vascular cerebral, traumático o epileptógeno Duración variable pero limitada Descartar amnesia psicógena “Black-outs” en alcoholismo

31. Síndrome psicoorgánicoTrastornos orgánicos de la personalidad • Lesión encefálica que justifique la psicopatología • Modificación de personalidad previa • Relación temporal • Afectividad • Atención • Control de impulsos • Agresividad • Capacidad de planificación y juicio • Cuatro grandes síndromes

32. Síndrome apático • Abulia y actitud indolente • Inhibición motora • Tendencia a la perseverancia • Disminución de la capacidad de planificación • Alteración de la memoria reciente • Déficit de atención • Síndrome desinhibido • Impulsividad • Agresividad • Moria • Distraibilidad • Escasa capacidad de discernimiento • Síndrome paroxístico • Alteraciones episódicas de la conducta con períodos recortados de agresividad y vuelta a la normalidad • Déficits cognitivos n pruebas neuropsicológicas • Relación con períodos interictales en pacientes epilépticos • Síndrome lábil • Inestabilidad en el afecto • Reactividad desmesurada a factores ambientales • Conducta desorganizada

33. Síndrome psicoorgánicoOtras enfermedades neurológicas ACV: alteraciones conductuales, agresividad, desinhibición, inquietud psicomotriz (generalmente habrá deficits neurológicos congruentes con territorio afectado) Esclerosis múltiple: trastornos afectivos, ojo con riesgo de suicidio.

34. Síntomas de angustia/crisis de ansiedad • Arritmias (FA paroxística y otras arritmias supraventiculares) • Cardiopatía isquémica o endocarditis infecciosa • Insuficiencia respiratoria • Hipoglucemia • Hipertiroidismo • Hipoparatiroidismo • Drogas o abstinencia

35. Urgencias psiquiátricas en embarazadas

36. embarazo y psicofarmacos • Diagnóstico tardío, amenorrea que enmascara • Desconocimiento • Temor NIHILISMO TERAPÉUTICO

37. Conocimiento (Altshuler LL et al. Pharmacologic Management os Psychiatric Illness During Pregnancy: Dilemmas and Guidelines/ Am J Psychiatry 153: 5, may 1996) • Valoración individualizada • Análisis riesgo-beneficio • Actuación juiciosa

38. a tener en cuenta • Tasa de malformaciones en población general 2 – 2,5% (la mayoría desconocida) • Mayor riesgo en 1 trimestre • Clasificación de FDA según riesgo teratogénico

39. F D A

41. farmacos a evitar

42. antidepresivos

43. antipsicoticos

44. estabilizadores del estado de animo

45. ansioliticos e hipnoticos

46. PsicofármacosEfectos secundarios

47. Antipsicóticos clásicos • Apatía, indolencia, depresión sobre todo con clásicos de alta potencia; reducir dosis hasta mínima eficaz. • Síntomas anticolinérgicos: (clorpromacina, levomepromacina) visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento, confusión, delirium. Raro en fármacos de alta potencia; hidratación, cambio • Ganancia ponderal (bloqueo de receptores histaminérgicos); control dietético

48. Síntomas extrapiramidales • Parkinsonismo; reducir o sustituir • Acatisia; reducir, BZD, β-bloqueantes • Distonías agudas; anticolinérgicos (biperideno) • Discinesia tardía; reducir, sustituir

49. Síndrome neuroléptico maligno Es una emergencia médica Inmediato traslado a UCI Nivel de conciencia fluctuante, hipertermia, rigidez muscular, disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, PA inestable) Elevación de CK (rabdomiolisis), leucocitosis 5% de mortalidad

50. Síndrome neuroléptico maligno • Suspensión de tratamiento • Adecuada hidratación • Vigilancia estrecha de constantes • Fármacos • Dantrolene (relajante muscular); 0’8-1mg/kg/6 horas iv; no hay controles • Bromocriptina (agonista dopaminérgico); 2’5mg/12 horas – 5 mg/horas; Sólo o con dantrolene. No hay controles.