ASPECTOS DIAGNÓSTICOS E ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM NAS SÍNDROMES TORÁCICAS

1. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS E ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM NAS SÍNDROMES TORÁCICAS Profª Drª Deyse Conceição Santoro

2. Introdução • As doenças cardiovasculares - principais causas de morbidade e mortalidade de países desenvolvidos e em desenvolvimento. • As doenças cardiovasculares foram responsáveis por cerca de 30% das mortes ocorridas no mundo, o que corresponde a aproximadamente 15 milhões de óbitos por ano, sendo as doenças isquêmicas cardíacas e as doenças cerebrovasculares responsáveis pela maioria desses óbitos (9 milhões).(Relatório da Organização Mundial de Saúde (2005) sobre Base de Dados de Mortalidade referente ao período de 1995 a 2000)

3. Dados mais recentes DATASUS (2005) nos informam a ocorrência de 335.073 óbitos no Brasil, no ano de 2002, decorrentes de doenças cardiovasculares, dos quais 61.988 (18,5%) foram por infarto agudo do miocárdio.

4. Estudo de Pope e cols (2000), na Inglaterra – multicêntrico com 10 hospitais participantes 10.689 pacientes > 30 anos que procuraram a emergência por dor torácica ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica durante 30 dias 1.866 pacientes com diagnóstico de síndrome isquêmica aguda (17%) 894 (8%) com infarto agudo do miocárdio 972 (9%) com angina instável 19 (2,1%) não tiveram diagnóstico na emergência 22 (2,3%) não foram hospitalizados Variação de 0% - 11% sem diagnóstico Variação de 0% - 4,3% sem diagnóstico

5. Projeção – considerando o registro do DATASUS (2005) 38.026 internações por infarto agudo do miocárdio pelo SUS (2000) Baseado no estudo de Pope et al (2000) Estimativa entre 380 a 3.800 casos de infarto não diagnosticados Não há informações a esse respeito no Brasil

6. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a necrose de uma porção do músculo cardíaco provocada pela diminuição do fluxo de sangue nas artérias que alimentam o coração. Esse agravo requer internação hospitalar e assistência imediata, uma vez que o paciente corre maior risco de morte na primeira hora após o início dos sintomas. Um estudo do Melo (2004) revelou que no Rio de Janeiro, o tempo que se leva desde os primeiros sintomas até o atendimento é estimado em torno de 11 horas.

7. Apesar dos avanços tecnológicos e da propedêutica, muitas das queixas dos pacientes com dores torácicas permanecem obscuras, sem um diagnóstico definido. Necessidade de se evitar o retardo na definição diagnóstica

8. Dores torácicas são queixas freqüentes na clínica diária do enfermeiro e demais profissionais de saúde. Várias causas podem determinar dores na região torácica e o diagnóstico diferencial da dor torácica de origem cardiovascular inclui doenças esofagianas, pneumopatias e outras causas menos comuns.

9. As características da dor nas diversas síndromes torácicas parecem se distinguir, no entanto, a literatura sobre o assunto é controversa quanto às semelhanças e especificidades dessas características e poucos estudos avaliaram tais convergências e divergências

10. Decisões inadequadas podem predispor os pacientes a maiores riscos. Os enfermeiros, freqüentemente, se deparam com situações em que necessitam tomar decisões sobre o encaminhamento de doentes com dor torácica para serviços e exames especializados

11. O que existe de evidência acerca das semelhanças e diferenças na dor nas diversas síndromes torácicas? As dores nas síndromes torácicas podem ser divididas em: • Dor de origem cardiovascular: doenças coronarianas (infarto do miocárdio e angina instável), pericardite, dissecção aórtica e estenose aórtica. • Dor de origem não cardiovascular, tais como pulmonar, gastrointestinal (esofagianas e gástricas), neuromuscular e óssea.

12. No caso da dor torácica, em que se suspeita de origem cardíaca, é fundamental: • a determinação do tempo de início do quadro, • como iniciou (súbito ou gradativo), • quanto tempo durou a crise, • como melhorou (se súbito ou gradativo), • se é continua ou intermitente, e sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises.

13. Localização Duração Qualidade Irradiação Abordagem Semiológica Abordagem Semiológica Fatores de Melhora Fatores Precipitantes Sintomas Associados

14. Dor de origem cardiovascular • Síndrome isquêmica coronariana A dor de origem coronariana se processa pela estimulação dos nervos justa-capilares por substâncias inflamatórias decorrentes do transtorno metabólico das fibras cardíacas ou por inflamação do pericárdio. Há o comprometimento dos nervos que correspondem às raízes C2, C3, C4, C5, C6, e à T2 até T6.

15. Características da dor na síndrome coronariana A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. Na síndrome coronariana isquêmica a localização típica da dor é a retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a localização é atípica: dói na região epigástrica, dorso, mandíbula e pescoço. (Adaptado de Braunwald E. )

16. Características da Dor Anginosa Desencadeada por esforço físico ou emoções Aliviada por repouso Usualmente em aperto, opressão ou constrição Usualmente retroesternal Freqüentemente pior após a ingestão de alimentos ou no vento frio Freqüentemente aliviada por nitratos

17. Sinal de Levine Irradiação: Membros superiores Região cervical Mandíbula e arcada dentária inferior Epigástrio Dorso ou região interescapular

18. Segundo a II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (2000) Quando se fala em dor torácica de origem cardíaca, subentende-se toda uma área de possível irradiação, que vai do plano da cicatriz umbilical, incluindo a região epigástrica, ao ângulo da mandíbula, incluindo ambos os membros superiores e todo o tórax, tanto a direita quanto a esquerda.

19. A intensidade da dor pode ser classificada em leve, moderada ou intensa, e varia com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocárdio. A tolerância do doente tem influência preponderante. • A dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou facada, mais raramente, e nestes casos também se fala em dor atípica, cuja análise precisa ser mais rigorosa para não se incorrer em erro.

20. A duração da dor é importante para sua avaliação clínica • Na angina clássica a dor tem duração curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. • Na angina instável a dor é mais prolongada, chegando a durar 20 minutos. • No infarto agudo do miocárdio, em função do aparecimento de alterações necróticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar várias horas.

21. Fatores precipitantes: • pode estar relacionada ao esforço, o que não impede de surgir também em repouso • deve-se questionar a forma de ocorrência A angina estável tem relação direta com determinado grau de esforço

22. Fatores de piora da dor devem ser investigados: • alimentação • movimentos musculares • palpação do local da sede da dor É importante pesquisar relação da dor com causas não cardiovasculares que sejam diagnóstico diferencial de dor torácica.

23. Fatores de melhora: O repouso e o uso de nitratos resultando em alívio da dor são marcas sugestivas de dor coronariana. No entanto dor de origem esofagiana pode melhorar com nitrato. A dor no infarto não responde ao uso de nitratos.

24. Fatores que acompanham: • Sudorese, • extremidades frias, • palidez e náuseas Crise ansiosa não deve descartar a hipótese de doença coronariana, já que a dor anginosa pode desencadear quadro ansioso.

25. Métodos Adjuntos de Diagnóstico • Eletrocardiograma • Teste ergométrico • Medicina nuclear • Ecocardiograma com stress farmacológico • Cateterismo cardíaco

26. Terapêutica Farmacológica • Nitratos • Beta-bloqueadores • Bloqueadores dos canais de cálcio • Antiagregantes plaquetários • Hipolipemiantes

27. Terapêutica de Revascularização Miocárdica • Angioplastia coronária • Cateter-balão • Implante de endopróteses (Stents) • Aterectomias • Cirurgia cardíaca • Anastomose da artéria torácica interna ou gastroepiplóica • Enxertos de veia safena, da artéria radial ou da artéria torácica interna

28. Dor Precordial em Repouso Sem elevação do segmento ST Com elevação do segmento ST Angina Instável Infarto com - Q Infarto sem - Q

29. Supradesnivelamento ST

30. Infarto Agudo do Miocárdio • Infarto Agudo do Miocárdio • Repouso/Severa intensidade • Duração Prolongada • Não responsivo aos nitratos • Náuseas/Vômitos/Diaforese • Repouso/Severa intensidade • Duração Prolongada • Não responsivo aos nitratos • Náuseas/Vômitos/Diaforese Manifesto Manifesto • Diabéticos e Idosos • Predomínio de Sintomas Inespecíficos  náuseas, vômitos, diaforese, epigastralgia Silent Infarction Silent Infarction

31. Achados laboratoriais • A necrose da miofibrila promove liberação de enzimas intracelulares para a circulação quantificadas por reações específicas. As principais são a creatino-fosfoquinase (CPK), transaminase oxalo-glutâmica ( TGO ) e a desidrogenase láctica ( DLH ). • Atualmente considera-se de maior especificidade a mioglobina e troponina I.

32. NORMAL INÍCIO(horas) PICO TÉRMINO • CK < 30 1 a 2 12 a 24h 24 a 48h • TGO < 45 8 a 12 24 a 48h 3 a 4 dias • DLH < 300 24 a 48 3 a 4 dias 5 a 8 dias • TROP I < 2 2 a 4 4 a 6h 7 a 14 dias • MIOG < 90 1 a 2 8 a 12h 24 a 30h

33. Achados Eletrocardiográficos

34. Alterações eletrocardiográficas conforme a parede ventricular comprometida Localização do infarto Derivações alteradas • infarto anterior V3 a V4 • infarto inferior DII , D III e AVF • infarto lateral D I , AVL , V5 e V6 • infarto posterior D I , D II , D III , AVF • infarto septal V1 e V2 • infarto anterior extenso V1 a V6 • infarto dorsal V7 e V8 • infarto VD V3r e V4r

37. Avaliação imediata (<10 min) • sinais vitais (principalmente PA) • saturação de oxigênio >95% • obter acesso venoso • obter ECG de 12 derivações • história e exame físico breve • níveis iniciais de marcadores séricos cardíacos • estudos iniciais de eletrólitos e coagulação • radiografia de tórax (<30 min)

38. Classificação do quadro clínico e mortalidade no IAM Classe de Killip Mortalidade (%) • I ausência de insuficiência cardíaca 6 • II insuficiência cardíaca leve/moderada 17 • III edema pulmonar 38 • IV choque cardiogênico 81

39. Pericardite O fenômeno doloroso do quadro de pericardite torna a dor torácica atípica e nada impede que ocorra simultaneamente ao evento isquêmico. A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio com início súbito e freqüentemente doloroso.

40. Características da dor na pericardite Normalmente, a pericardite aguda provoca febre e dor torácica, que irradia para o ombro esquerdo e, às vezes, ao longo do braço esquerdo. A dor pode ser semelhante a de um infarto do miocárdio, exceto pela tendência de piorar na posição deitada, durante a tosse ou com a respiração profunda. A dispnéia pode significar tamponamento Tríade de Beck aumento da turgência de jugular abafamento das bulhas hipotensão

41. A região diafragmática (inferior) do pericárdio fibroso é sensível aos estímulos álgicos ocasionando dor na região precordial ou epigástrica – um modelo de dor visceral, que pode simular angina. • Outro tipo de dor pericárdica é a dor em pontada ventilatória, dependente do processo inflamatório da pleura mediastinal. Um terceiro tipo de dor presente na pericardite é a dor referida (frênica) na região do músculo trapézio. Estudo de Zanettini, Brasil, 2004

42. Dissecção da aorta torácica A dissecção aórtica se apresenta como um quadro clínico dramático, com altas taxas de mortalidade muitas vezes de difícil diagnóstico, podendo ser confundida com doenças cardiotorácicas, patologias abdominais agudas e síndromes neurológicas. Klomplas, Inglaterra, 2002 A dissecção aórtica é um termo usado para definir a separação longitudinal e circunferencial da camada média da parede da aorta em extensão variável.

43. Estes pacientes se apresentam com dor súbita, descrita como “rasgando”, geralmente iniciando-se no tórax anterior e com irradiação para dorso, pescoço ou mandíbula. • O diagnóstico ou a suspeita clínica de um aneurisma dissecante baseia-se quase sempre em sintomas colhidos na anamnese do paciente e nos achados do exame físico, na maioria das vezes inespecíficos. • Na fase aguda da doença, costuma surgir dor retroesternal lancinante, opressiva, sem melhora com a medicação habitual e aliviando apenas com grandes doses de morfina.

44. Geralmente a dor se irradia para o dorso, podendo também se irradiar para o abdome, membro superior, cabeça, pescoço e membro inferior, dependendo do local para onde se estende a dissecção. • A principal característica da dor é a sua instalação com intensidade máxima, com a sensação de que "algo está rasgando", ao contrario do infarto do miocárdio, que tem caráter progressivo. Os exames de laboratório e o eletrocardiograma geralmente são inconclusivos. (Vilela e Goulão, Portugal, 2003)

45. Alguns estudos caracterizam a dor na dissecção torácica como do tipo A e tipo B • no Tipo A, a dor é caracterizada como típica, acompanhada por déficit de pulso, déficit de pressão arterial entre os membros, alteração neurológica, sopro cardíaco hipotensão e dispnéia; foi descrita como severa, devastante e de aparecimento súbito; • no tipo B, a caracterização consta de ausência de dor precordial, acompanhada por hipertensão e déficit de pulso. Vázquez , Espanha, 1997/ Akutsu, Japão, 2005

46. Dores torácicas de origem não cardiovascular As características das dores torácicas não relacionadas a doença coronariana são: a) duração fugaz, menor que 1 minuto; b) relacionada a movimento respiratório ou dos membros superiores ou a palpação do examinador; c) dor que não respeita a topografia da dor anginosa; d) dor pontual, com área não maior que uma polpa digital, mesmo sobre a região mamária; e) dor prolongada, com horas de duração, sem comprovação de isquemia miocárdica através dos exames complementares; f) cansaço desencadeado por esforço, desproporcional ao trabalho executado, pode ser considerado como um equivalente da dor torácica, sendo chamado equivalente anginoso, tendo igual importância da dor torácica típica.

47. Causas de Dor Pulmonar Aguda A dor torácica no pneumotórax espontâneo geralmente é localizada no dorso ou ombros e acompanhada de dispnéia. A dor acomete o tórax, tendo sua origem no trato respiratório e que pode atingir a parte anterior e/ou posterior do tórax, podendo aparecer em um ou ambos lados do tórax. Herrejon, EUA, 2002

48. Características da dor no comprometimento pulmonar • A dor é agravada pela respiração, tosse, movimento dos braços, tórax ou ombros. • Quando há envolvimento das pleuras e a parte central do diafragma. • A dor pode ser relatada na região do externo com irradiação para os ombros ou pescoço, a exemplo do que acontece no infarto agudo do miocárdio • Quando a parede torácica é comprometida, a dor é contínua, persistente sobre a área envolvida ocorrendo piora com a compressão do local. Jouriles, EUA,1998/Vacanti, Brasil, 1994/ Costa, Brasil, 1994

49. Doenças esofagianas As doenças do esôfago podem mimetizar a doença coronariana crônica e aguda. • Pacientes com refluxo esofagiano podem apresentar desconforto torácico, geralmente em queimação (pirose), que às vezes é definido como uma sensação opressiva, localizada na região retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para o pescoço, braços ou dorso, às vezes associada à regurgitação alimentar. • Pode melhorar com a posição ereta ou com o uso de antiácidos, mas também com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio ou repouso. Bahr, Brasil, 2000/ Sperandio et al, Suécia, 2003

50. A dor da úlcera péptica geralmente se localiza na região epigástrica ou no andar superior do abdômen, mas às vezes pode ser referida na região subesternal ou retroesternal. Ocorrem, geralmente, após uma refeição, melhorando com o uso de antiácidos.