Analysering av Quantiferon

1. Analysering av Quantiferon Erfaringer fra oppstart i Harstad v/TB-koordinator Ann-Cissel Furø

3. Grunnlag for hudtester (TST) • Prinsipp: Spesifisk lymfocytær immunrespons (sen hypersensitivitetsreaksjon) på proteinblanding som innholder antigener. • PPD = purified protein derivative er en blanding av > 200 antigener som finnes også i M. bovis BCG og ulike atypiske mykobakterier. • Feil positive resultater: Pas. som er BCG vaksinert, kryssreaksjoner med atypiske mykobakterier • Feil negative resultater ved immunsuppression • TST er ikke optimalt for screening for latent tuberkulose (LTBI)

4. Grunnlag for blodtester • Etter infeksjon med Mycobakterium tuberkulosis begynner sensibiliserte T-celler å produsere cytokiner bl.a. gamma interferon. • I blodtestene måler man interferon-gamma produksjon gjennom sensibiliserte CD4 lymfocytter etter in-vitro stimulasjon med spesifiske antigener. • Genomsekvensering av M. tuberkulosis har gjort det mulig å finne aminosyresekvenser som er spesifisk for M. tuberkulosis og lage de som syntetiske peptider. • De nyeste testgenerasjoner bruker antigener som er spesifisk for M. tuberkulosis, dvs. de finnes ikke i M.bovis BCG og heller ikke i de fleste atypiske mykobakterier (unntak M. kansasii,M.szulgai, M.marinum og M.flaveszens). Disse antigener heter RD1 region, ESAT-6, CPF-10 og TB7.7

5. IGRA tests: interferon gamma release tests

9. Anbefaling for bruk i Norge • Anbefales som et supplement til tuberkulinprøve, som en bekreftende test hos personer som har fått påvist positiv tuberkulinreaksjon. • Dette følger vanlige anbefalinger for screening, med en enkel førtest med høy sensitivitet (Mantoux) etterfulgt av en mer avansert test med høy spesifisitet (IGRA)

10. Viktigste områder for bruk av IGRA-tester • Målrettet screening av definerte risikogrupper • Smitteoppsporing ved utbrudd • Overvåking i forbindelse med immunsuppresjon

11. Hvordan vi gjør det v/Diagnosestasjonen i Harstad • Første bestilling - 50 test-kit fra mikrobiologen, UNN Tromsø. • UNN, Tromsø bestiller fra Statens seruminstitutt, Danmark • Prøven tas på eget laboratorium – 2 bioingeniører i full stilling • Prøven sendes til mikrobiologen, UNN Tromsø for analysering

12. Prosedyre ved prøvetaking • Kit med 3 prøveglass • 1 ml blod i hvert glass • Glassene ristes kraftig i 10 sek. NB! Deretter skal glassene stå oppreist. • Prøvene settes til inkubering i varmeskap 35 – 37 grader i eget stativ (i samme skap som blodkulturene settes) • Merk på rekvisisjon og prøveglass tidspunkt for prøvetaking og for start av inkubering!

13. Analysering av prøven • Tar lang tid å få svar på testen – har tatt opptil 2 måneder, kortere svartid nå. • Men svartid kan variere betydelig. • Prøvene fryses ikke, og da må de analyseres innen 8 uker etter prøvetaking. • I praksis vil alder på eldste prøve hos mikrobiologen definere når analysen senest må utføres.

14. Analysen er ikke fast etablert som rutineanalyse • Samler opp flest mulig prøver før analysen gjennomføres • For arbeids- og kostnadskrevende om den kjøres på et for lite antall prøver. • Ved spesielle problemstillinger, kan de vurdere å fremskynde utførelsen av analysen.

15. Prosedyre ved mottatt prøvesvar • TB-koordinator sender ut prøvesvar til pasient, henvisende instans evt fastlege. • Ved negativ Quantiferon, avsluttes kontrollene på Diagnosestasjonen. • Ved positiv Quantiferon, innkalles pasienten til ny time, der det vurderes om profylaktisk behandling skal startes.

16. Antall tester i 2007 – oppstart juni ● Antall Quantiferontester: 176 • Antall positive: 60 • Antall negative: 113 • Inkonklusivt resultat: 3

17. Mantoux-resultat på personer m/positiv Quantiferontest • 15 > = 43 personer • Fra 6 – 14 mm = 10 personer • 2 personer bare tatt Quantiferon • 5 personer – finner ikke Mantoux-resultat

18. Positive Quantiferontest • 53 asylsøkere/flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose • 7 norske personer – derav 4 skoleelever og 3 voksne

19. Negativ Quantiferontest • 63 asylsøkere/flyktninger • 50 norske personer (derav 20 skoleelver og 30 voksne – 7 av disse er henvist fra reumatolog)

20. Tall fra 01.01 – 03.04 2008 • Antall tester: 78 • Antall positive: 25 ( 22 asylsøker/ flyktninger og 3 norske – 2 skoleelever og 1 voksen) • Antall negative: 36 (15 asylsøkere/ flyktninger og 21 norske) • Ikke fått svar : 10 tester • Henvist fra reumatolog – ikke svar: 7 stk

22. Hva vurderes før oppstart med forebyggende behandling • Ønske om behandling og motivasjon for å gjennomføre behandlingen. • Gjennomførbarhet (oppholdstillatelse?, evt andre ting) • Andre sykdommer ( eks leversykdommer) • Bruk av andre medisiner (eks epileptiske medisiner, HIV – medisiner) • Leverfunksjon (tar alltid leverprøver og sjekker Hepatitt-serologi før evt oppstart)

23. Oppstart med forebyggende behandling • Behandlingsplanmøte - behandlingsplan • Blodprøver (leverprøver, trc, hepatitt-serologi) • 3 måneders behandling med Rifampicin og Isoniazid + Pyridoxin) • DOT-behandling av hjemmetjenesten • Blodprøver hver uke de 6 første ukene • Legekontroll etter 4 uker og etter 3 månder

24. Personer på forebyggende beh etter positiv Quantiferon-test Antall 2007: • 6 personer har startet behandling (derav 4 utlendinger + 2 norske) Antall 2008: ● 16 personer har startet behandling ( derav 13 utlendinger + 3 norske – 2 skoleelever og en voksen fra miljøus)

25. Terapi for LTBI • Første valg: Isoniazid daglig i 9 mndr. • Isoniazid viste seg som effektiv i en metaanalyse av 11 studier med >73.000 pasienter. 6 mndr. behandling er mindre effektiv enn 9 mndr., 12 mndr. ikke signifikant mer effektiv. • Problem: Pasientcompliance/ ressursbruk ved DOT • Alternativ behandling: Isoniazid og Rifampicin i 3 mndr. • Like effektiv som Isoniazid monoterapi • Bedre compliance/lettere å gjennomføre som DOT behandling • Problem: potensiell mer bivirkninger/tettere kontroll av pasienter nødvendig

26. Bivirkninger av forebyggende behandling • Hepatotoxisitet: Økt risiko ved • Hepatotoxisk medikasjon (Phenytoin) • Daglig alkoholkonsum • Tidl. INH intoleranse • Kroniske leversykdommer • Perifer nevropati • Svangerskap • i.v. narkotikabusus • Unge kvinner fra minoritetsgrupper?? • HIV-pasienter • Rifampicin: • Interaksjoner med mange ulike medikamenter • Anaphylaktoide reaksjoner • Trombopeni • Kombinasjon med en del HIV medikamenter ikke mulig

27. Erfaringer så langt • Litt startvansker i forhold til bestilling av utstyr – tatt lang tid å få prøve kit • Lang tid før vi får svar på prøvene • Blitt mange prøver på en gang fordi det tas både på de som allerede er under oppfølging og ny-henviste • Hva med de med ”inkonklusivt”resultat? • Foreløpig ikke åpnet opp for T-SPOT TB av disse

28. Positivt • Et stort skritt fremover med hensyn til bedre diagnostikk av latent tuberkulose i lavendemiske land. • Antall personer som har behov for vurdering og oppfølging fra spesialisthelsetjenesten vil bli bedre selektert og betydelig redusert. • Foreskrivning av forebyggende behandling vil kunne bli mer målrettet og det vil på sikt kunne føre til at færre utvikler sykdom

30. Norske skolebarn med positiv Mantoux og negativ Quantiferontest • :Anbefaling per i dag: (kilde: MSIS rapport 2006) • Negativ Quantiferontest indikerer smitte med atypiske mykobekterier og det er ikke nødventig med videre oppfølging • Det anbefales ikke BCG vaksine hos disse barn (sannsynligvis beskyttelse mot tb-smitte, mulige bivirkninger av BCG vaksine) • Dersom Mantouxtest blir negativ etter noen år kan man tilby BCG vaksine. • OBS: For tiden vurderes indikasjon for BCG vaksine etter nåværende praksis…

31. Kilder A.M. Dyrhol Riise, Infektionsseksjonen, Med. Avdeling, Haukeland Universitetssykehus: Diagnostikk av tuberkulose- Når er det TUB. Foredrag Landskonferanse TBC Brita Askeland Winje, Rådgiver, Divisjon for smittevern: Kan nye blodtester erstatte tuberkulinprøven for påvisning av tuberkulosesmitte. Folkehelseinstituttets smitteverndager Oslo 31. mai og 1 juni 2006 Folkehelseinstituttet Anbefalinger for bruk av Interferon-gamma Release Assays (IGRA) ved diagnostikk av tuberkulose i Norge.