350 likes | 613 Views
Perifériás keringési elégtelenség. Dr. Szekeres 2010. LOKÁLIS Artériás Vénás. SZISZTÉMÁS Collapsus Shock. Lehet:. COLLAPSUS. „Perifériás, kiemelten az agyat érintő vérkeringési zavar, amely törvényszerűen eszméletvesztés felé halad, de azt nem kötelezően éri el.” (Gábor Aurél)
E N D
Perifériás keringési elégtelenség Dr. Szekeres 2010
LOKÁLIS Artériás Vénás SZISZTÉMÁS Collapsus Shock Lehet:
COLLAPSUS • „Perifériás, kiemelten az agyat érintő vérkeringési zavar, amely törvényszerűen eszméletvesztés felé halad, de azt nem kötelezően éri el.” (Gábor Aurél) • A magyar szóhasználatban jóindulatú, spontán rendeződő folyamat (ellentétben a shock-kal.)
OKAI: (csak egy-kettő a sok közül ) • Általában • kimerültség, pszichés, ijedtség, undor, állás (melegben) • szédülés, gyengeség, látótér elsötétedés majd izomtónus vesztés (orthostaticus: hirtelen fölállva) • sápadtság, verejtékezés • ha lefekszik, jobb • alacsony RR (nagymama minden bajra nitrátot fúj a nyelve alá) • 5-15 perc alatt rendeződik • hányinger, hányás (vagus) kísérheti • Ritka, de lehet • convulsio • bevizelés • Probléma: nagyon sokminden okoz ilyesmit • inferior AMI, ritmuszavarok, billentyű betegségek • lassú vérzés, anaemia (alkoholisták!) • hasi folyamatok • neuro-psziches
Akkor hogy legyen okos a bajtárs? • Ne kockáztassa az ismétlődést! – „kisétálunk” • Figyelje, hogy ismétlődik-e? • Ha igen, az nem banális! • Magyarázza el a betegnek, hogy néhány órás megfigyeléssel lehet kizárni az esetlegesen komolyabb hátteret! • Ha ezt nem akarja, felügyelet mellett pihenés, bő folyadék, ismétlődés esetén 104, kórház. • Nyilatkozatot csak teljesen tiszta tudatú beteg írhat alá – és mikor tiszta az a tudat?
COLLAPSUS TEENDŐKa normális ész szerint… • Óvakodni attól a helyzettől, ami kiváltotta (talán) • Fektetés, emelt láb, Trendelenburg • RR, P - ismételve • Az igazi bajok • Kiváltó ok? • Ülve tarják – agylágyulás ! • Eleséskor trauma – ezt is vizsgálni • Eszméletlenség alatt aspiratio
SHOCK …és itt most a „megrázkódtatástól, látványtól, ijedségtől shockos állapotba került” dumát örökre felejtsék el!
Definíció • A PERIFÉRIÁS KERINGÉS PROGRESSZÍV ELÉGTELENSÉGE MELY KÖVETKEZTÉBEN NEM KÉPES KIELÉGÍTENI A SZÖVETEK METABOLIKUS IGÉNYÉT (OXIGÉN ÉS TÁPANYAGOK) • JELLEMZŐI: • NOXA = ártalom • LÁNCREAKCIÓ • KEZELÉS NÉLKÜL HALÁLOS
kardiogén obstruktív disztributív hypovolaemiás
Kardiogén • myogén • mechanikus (billentyű elégtelenség,VSD) • arrhytmiák • Obstruktív • tüdőembólia • pericardialis tamponád • PTX • Hypovolaemiás • vérzés • egyéb folyadék vesztés (hányás, hasmenés) • kiszáradás • Disztributív • anaphylaxia • sepsis • neurogen • drog
SHOCK-ok felosztása • VASOCONSTRICTIOS (= érösszehúzódásos) mert így póbálja fenntartani a szövetek eringését cardiogen obstructiv hypovolaemias • VASODILATATIOS (értágulatos) mert az a lényege, hogy nem tudja az ereket normálisan összehúzódva tartani, így keringéseloszlási (distributiv) a baj
SHOCK STÁDIUMOK • (a noxa pillanatában) nem jellemző RR, P norm vagy emelkedett, a bőr norm. vagy sápadt • (pár perc múlva) kezd kompenzálni a diast. RR emelkedik (sose látjuk) > alacsonyabb pulzus amplitúdó • (megy az idő….) sikertelen kompenzáció > a szöveti perfúzió romlik, sejthypoxia RR esik, (P szapora) IV. Minden összeomlik (temetünk)
FŐ KLINIKAI JELEK • PULZUS • Korai jel (I.-II.), érzékeny • Kivéve: PM, Betaloc, koponyatrauma, magas gerincvelő sérülés, peritonealis feszülés • Fájdalom, láz, agitáció, drogok • VÉRNYOMÁS • Késői jel • tendencia • SHOCKINDEX P/RR ha > 1, a beteg shockos! és ha jól kezeli, szépen csökken
RR P Erre (is) jó az esetlap grafikonja…..
EGYÉB SHOCKJELEK • BŐR • Nem vitális végszerv • Shockban a vér az életfontosságú szervekhez irányítódik, a bőrben nincs/alig van keringés • Ezért hideg, sápadt (cyanoticus?), a kapilláris újratelődési idő megnyúlt • AGY : apathia ..eszméletlenség • TÜDŐ: hypoxia, ARDS • VESE: diuresis csökken, veseelégtelenség • GI : majd vérezni fog • IMMUN: ezért lesz „tüdőgyulladása MOF elleni küzdelem: gyors, agresszív kezelés
Mentőápolói teendők • Ismerje fel a shockot: P, RR, shockindex, bőr • Valószínűsítse az eredetet • Jusson eszébe: azonnali, agresszív kezelés nélkül halálhoz vezet • Ezért azonnal hívjon segélykocsit, még akkor is, ha a beteg még nem nagyon shockos (de tudja, majd az lesz) • Alkalmazzon antishock helyzetet • Felemelt lábak vagy Trendelenburg • Adjon oxigént • Mert mindig szöveti hypoxia van • Biztosítson perifériás vénát • De ne veszítsen időt és ne szurkálja szét a vénákat • Adjon 1000 ml RL-ot gyorsan • Igyekezzen a kórházba • Értesítse a segélykocsit/kórházat
Lényeg: • Keringő vérmennyiség és érmeder közötti aránytalanság • Stádiumai éles határ nélkül követik egymást • Bizonyos idő után irreverzibilis (halálos) (de ez idő pontosan nem meghatározható) • A szimpatikus izgalmi tünetek dominálnak • Vér disztribúció (újraelosztás)
Hypovolaemiás shock tünetei: • Alacsony vagy nem mérhető vérnyomás, beszűkült pulzusamplitudóval • Filiformis pulzus • Pulzus/vérnyomás hányadosa emelkedik (shockindex) • Bőr sápadt, hideg verejtékes • Körömágy revascularizációja lassú (kalippáris telődési idő) • Vénák üresek • Kéreg és maghőmérséklet-különbség növekszik • Vizelet kevesebb, mint 30 ml óránként • Tudatzavar
Két fontos kérdés! • 1.Mekkora a volumenvesztés mértéke? • A vérvesztés hatása függ • elvesztett vér mennyiségétől • vérvesztés gyorsaságától • társult betegségek • Enyhe 20-25% • Közepes:30-35% • Súlyos:35-40% • Vitális:50% elvesztése rövid időn belül • 2. Milyen okai vannak a vérvesztésnek? • Kifelé történő vérzés? Diagnózis egyszerű! • Polytrauma • Intraabdominalis vérzés • Nyílt érsérülés • Mellkassérülés • Agy vénák akut thrombozisa • Folyadék elektrolitvesztés különböző dehydratiós állapotokban
Azonnali teendők: • Légutak szabaddá tétele • Fektetés: lapos vagy oldalt fekvés végtagok felemelése • Gyakori pulzus és vérnyomás mérés • Életmentő beavatkozások, nyomókötés, ptx • Fájdalomcsillapítás • Volumenpótlás • Antishock nadrág
Terápia fő célja a keringő térfogat helyreállítása és az oxigénszállítás optimalizálása! • Volumenpótlás: • Krisztalloid oldat (egy órán belül az érpályából 75% kilép az interstitiumba) • Kolloid oldat (intravasalis volument tartja, vagy növeli)– hematokrit érték csökken! • hydroxietil keményitő: 200 000/0,5 • 6%-os (nem növeli az árpályában lévő volument, de kilépni sem engedi • 10%-os (expander hatású = interstitiumból folyadékot szív az érpályába)
Septicus shock: • Gram negativ – Gram pozitiv baktériumok és egyéb microorganizmusok által okozott állapot. • Gram negativok esetén endotoxin (lipid A) • Gram pozitiv esetén a DNS darabka az állapot okozója. • Ezen bacteriális toxinok és a szervezt gyulladásos mediátorai inditják el a distributiv shock formát, melyet az alacsony vascularis perifériás rezisztencia jellemez.
Sepsis kiindulási helyei • Urogenitalis tractus 50% • Respirativ eredet 10% • Gastrointestinalis traktus, máj, epehólyag 10% • Egyéb külső eredet 30%
Jellemzői: • Alacsony vérnyomás • Alacsony perctérfogat • Emelkedett vascularis rezisztencia – rossz perifériás keringés • Hideg verejtékes bőr • Tachycardia • Oligoanuria • Acidózis • Alvadási rendszer felborulása : tct csökken, fibrinogén csökken, II, V, VIII, X factor felhasználódása
Terápia: • Hemodinamikai támogatás – szoros monitorizálás • Dopamin / dobutamin / noradrenalin adása • Antibiotikum terápia • Légzés támogatása • Supportiv therápia (táplálás, acidosis, stb.) • Toxin neutralizálása – immunglobulin th • Steroid
Anaphylaxiás shock • Antigén-antitest reakció • (sejtszinten: hisztamin,bradykinin, serotonin felszabadulás) • Generalizált vasodilatáció • Vasodilatáció és permeábilitás növekedés miatt intavasalis haemoconcentráció • Bőrviszketés, bronchospazmus,hasmenés
Súlyossági fokozatok: • 1. szédülés,fejfájás, félelem, bőrreakció: viszketés, urticaria, oedema • 2. gastrointestinalis reakciók: émelygés, vérnyomás esés, tachycardia • 3.bronchospazmus, gégeoedema, stridor, vasodilatáció, shock • 4. szív és keringés megállás
Terápia: • Allergén megszüntetése • 1 és 2.stádiumban szteroid, Ca-gluconát • 3. stádium oxigén, adrenalin 1 ml=1mg i.v 0,05-0,1mg 1-2 percenként ismételni szteroid,volumen pótlás (kolloidot nem adunk) (intubáció: amíg lehet, addig kell!) • Hörgtágítók ( aminophyllin , ipratropium) • Pressoraminok: adrenalin / dopamin / noradrenalin • 4.stádium: reanimáció • Intubáció, DC shock, stb.
Cardiogén shock • szív pumpafunkciójának elégtelensége miatt kialakult verőtérfogat csökkenés-perctérfogat csökkenés, melyet • systolés vérnyomás csökkenés követ • szívizom oxigén ellátása tovább csökken
Tünetei: 1. Szivelégtelenség tünetei: • dyspnoe, orthopnoe, tachypnoe, tüdőoedema, vénás pangás • Systolés nyomás 80 Hgmm alatti • artériás nyomás amplitúdó beszűkült, kisebb mint 20 Hgmm • tachycardia 2.Keringés centralizáció • perifériás pulzus alig tapintható • sápadt, verejtékes bőr • oliguria 3. Tudatzavar 4. Egyéb tünetek: rtg, vérgáz labor