Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)

2. Doença arterial obstrutiva periférica(DAOP) Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico

3. Sumário • DAOP ( dça. art. obstrutiva perif.) – marcador de EAM e AVC(i) • Epidemiologia • Factores de risco • Prevalência • Aterotrombose – coexistência de DAOP ; DC e DVC • História natural • Índice tornozelo / braço como factor preditivo de risco isquémico • Sintomatologia na DAOP • Diagnóstico • Terapêutica médica ( Anti-agregantes plaquetários ; Estatinas ; Vasodilatadores etc) • Cirurgia convencional e endovascular

4. Epidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexo • Epidemiologia da DAOP varia de acordo com: • População estudada • Método de diagnóstico • A incidência e a prevalência da claudicação intermitente aumentam com a idade • Prevalência nos homens c/ 45–50 anos é de 1% • Prevalência de 3.0 a 3.5 % nos > 50 anos • % idêntica nas mulheres, aumentando com a idade • Mais comum nos homens do que nas mulheres • 2 X mais homens do que mulheres > 50 anos têm claudicação intermitente (3.5% e 2%, respectivamente) • A predominância do sexo masculino desaparece após os 70 anos Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-658

5. Aterotrombose – doença sistémica • Aterotrombose = formação de trombo sobre terreno aterosclerótico • Atinge todos os territórios vasculares Doença Vascular Cerebral (DVC) : AVC(i) ; AIT; RIND Doença coronária (DC): Angina estável ou instável e enfarte Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): Claudicação intermitente ; dor em repouso, úlcera e necrose (isquemia crítica)

6. Factores de risco para a DAOP • Sexo • Idade • Tabaco • Hipertensão • Diabetes • Hiperlipidémia • Fibrinogenémia • Homocisteinémia • Risco genético DAOP Aterosclerose Aterotrombose AVC (i) EAM Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913;Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262.

7. DAOP - Prevalência • 6.3 milhões de indivíduos com DAOP sintomática são diagnosticados anualmente nos USA e na UE1 • Estudos epidemiológicos apontam para uma prevalência real de aprox. 20 milhões (= 9.5% da população com > 50 anos) • Em 613 homens e mulheres ( idade média de 66 anos), a prevalência real foi subestimada 2 a 7 vezes2 • Índice t/b (índice de pressão tornozelo / braço ) correlaciona-se com a existência de doença demonstrada por angiografia3 • ITB < 0.9 é marcador de aterotrombose difusa4 1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997; 2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. *Ind t / b < 0.9, sintomática ou não ; diagnosticada ou não

8. Aterotrombose – coexistência de sintomas de DAOP ; DC ; DVC 50 Homem Mulher 40 Doenças cardiovasculares concomitantes ( EAM, CABG, AVC) 30 Percentagem no grupo 20 10 0 Sim Não Sim Não DAOP Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226.

9. 5 anos de história natural da DAOP 100 doentes com claudicação intermitente sem aconselhamento médico 100 doentes com DAOP assintomática 100 doentes com diagnóstico de claudicação intermitente Evolução “local” Evolução sistémica Agravamento em 25 doentes 10 a 20 EAM e AVC não fatais Mais Revascularização cirúrgica em 10 doentes 30 mortes • ICC 15 • Outras causas cardiovasc. 5 • Não cardiovasculares 10 Amputação “major” em 2 doentes Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.

10. DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos (San Diego Artery Study) 1.00 Normais 0.75 Assintomáticos Sobrevida 0.50 Sintomáticos 0.25 Muito sintomáticos 0.00 0 2 4 6 8 10 12 Tempo ( Anos) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.

11. Mortalidade comparada aos 5 anos 100 86 90 80 70 60 50 38 Doentes (%) 40 28 30 18 15 20 10 0 Cancro da mama1 Doença de DAOP2 Cancro Cancro do Pulmão1 Hodgkin1 colo-rectal1 1American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997. 2Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap 53.

12. Claudicação intermitente – Um marcador de risco para mortalidade • Sintoma paradigmático de DAOP • No estudo de Whitehall ( 18.388 doentes), a mortalidade em indivíduos com claudicação intermitente é 2X superior aos normais de controle (17 anos de follow-up ) • Mesmo ajustada para os factores de risco para doença coronária • Isquemia miocárdica basal • Pressão arterial sistólica • Nível de colesterol plasmático • Hábitos tabágicos • Stress • Grau de tolerância à glicose Smith GD et al. Circulation 1990;82:1925–1931.

13. A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB) • ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular e coronária • O risco de morte cardiovascular é tanto maior quanto menor for o seu valor • ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco • A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasiva Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991;87:119–128. Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.

14. 2.5 2.0 1.5 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 ITB ITB – relação inversa com risco cardiovascular e morte aos 5 anos 10.2% amento do risco por cada 0.1 de diminuição no ITB (p = 0.041) Risco / ITB Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

15. Sintomatologia da DAOP • Claudicação intermitente • Dor muscular na perna (Gémeos) e ou coxa ,relacionada com o exercício e alívio com o repouso • Mortalidade por AVC e EAM 3X superior à verificada nos da mesma idade do grupo de controlo1 • O prognóstico varia com a presença de múltiplos factores de risco e/ou gravidade da doença • Isquemia Crítica • Dor permanente em repouso( com ITB<0.40 – não diabéticos) evoluindo frequentemente para gangrena e amputação2 1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57. 2European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.

16. Isquemia crónica dos membros inferiores CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINE CONSENSO EUROPEU CLAUDICAÇÃODOR EM REPOUSOGANGRENA

17. Diagnóstico da DAOP -- Inspecção • Cor: • Palidez • Rubor • Cianose • Temperatura • Arrefecimento • Alterações tróficas • Queda de pelos • Estriação das unhas • Micoses cutâneas • Úlceras • Necrose 1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57. 2European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.

18. Diagnóstico da DAOP – Exame objectivo  Palpação de pulsos arteriais  Constitui a etapa fundamental da observação

19. Diagnóstico da DAOP – Palpação de pulsos • Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos: • +++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável; bounding; • ++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável com facilidade; • + - Pulso dificilmente palpável, quase imperceptível; • 0 - Ausência de Pulso;

20. Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação Palpação da artéria pediosa

21. Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação Palpação da artéria temporal superficial

22. Diagnóstico da DAOP – Meios Auxiliares de Diagnóstico 1 - MÉTODOS INDIRECTOS Orientados para a avaliação funcional da repercussão hemodinâmica da doença arterial 2 - MÉTODOS DIRECTOS Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea

23. Diagnóstico da DAOP – Índice de Pressão Doppler P.M.I. (Tornozelo) P.M.S. (Braço) ≥ 1 • Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial;

24. Diagnóstico da DAOP • Avaliação dos pulsos arteriais dos membros e auscultação de sopros nos trajectos arteriais • Determinação do ITB • Relação entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço • Teste de tolerância ao exercício • Distância percorrida e intervalo livre de dor • Gradiente no ITB após esforço ( claudicação) Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049.

25. Doppler

26. Eco-Doppler

27. Angiografia

28. Terapêutica da DAOP • Modificação do estilo de vida • Abstenção tabágica • Treino de exercício supervisionado • Dieta • Tratamento farmacológico • Antiagregantes plaquetários • Controlo dos factores de risco (e.g. hta; diabetes) • Vasodilatadores

29. Terapêutica da DAOP – Intervenção • Endovascular • Revascularização (angioplastia) • Colocação de Stent • Cirúrgica • Endarteriectomia • Bypass • Amputação

30. Os anti-agregantes plaquetários são a componente principal do tratamento • A agregação plaquetária, processo fundamental envolvido na aterotrombose, é inibido pelos antiagregantes plaquetários • O risco de AVC(i) e EAM é muito superior ao de gangrena e amputação Droga Modo de acção indicação na DAOP Ticlopidina antagonista recept. ADP Sim (alguns países) Clopidogrel antagonista recept. ADP Sim Aspirina Inibe a síntese de TxA2 Não E porquê?

31. Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática CAPRIE1(n = 19.185) D.Cerebrovascular (DCV) D. Coronária ( DC) 7.3% 29.9% 24.6% 3.3% 11.9% 3.8% 19.2% D. Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

32. DAOP- EAM – AVC(i) e Morte EstudoCAPRIE Coronários Cerebrovasculares 6 5.2 5.1 5 4.2 3.6 Risco de Eventos Cardiovasculares aos 3 anos 4 Clopidogrel 3 Aspirina 2 1 0 Doentes recrutados para o CAPRIE com DAOP Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

33. Estudo CAPRIE • 19 .185 doentes com AVC(i) recente , EAM recente ou DAOP diagnosticada • Clopidogrel 75 mg o/d versus aspirina 325 mg od • Follow-up de 1–3 anos (média 1.91 anos) • “End point” primários : AVC(i) , EAM ou morte de causa vascular CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

34. CAPRIE – perfil de eficácia do clopidogrel 8.7% redução relativa de risco p = 0.043 160 % eventos CV / Ano 120 Placebo3 * 7.7% % de Eventos / 1000 doentes / Ano 77 80 Aspirina1 5.8% 19 24 58 Clopidogrel1 5.3% 53 40 * Curva extrapolada 3 Baseado no estudo APTC,2 numa população semelhante à do CAPRIE, por cada 1000 doentes tratados por ano a aspirina previne 19 eventos e o clopidogrel 241 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Tempo da randomização ( Meses) 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339. 2Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106. 3Fisher LD. J Am Coll Cardiol 1998;31(Suppl A):49A.

35. CAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrel P < 0.05 300 Clopidogrel 104 250 Aspirina 71 200 P < 0.01 P < 0.05 150 51 255 Número de doentes 100 191 37 50 0 Hemorragia GI Hospitalização por Úlcera GI Hemorragia GI * A proporção de doentes com diarreia, rash e prurido foi superior no grupo Clopidogrel que no da Aspirina 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; 2Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;8(Suppl 4):43;3Lok DJA. Eur Heart J 1998;19(Abstract Suppl):52.

36. Conclusão – 1 • A DAOP é um marcador de doença aterosclerótica coronária e cerebrovascular • A DAOP está subestimada e subdiagnosticada • A determinação do ITB é simples, não-invasiva e é preditivo do risco isquémico nos doentes com DAOP, devendo ser complementada com Eco-Doppler das artérias dos membros • Os factores de risco carecem de correcção : Abstenção tabágica, exercício regular • Antiagregantes e Estatinas são componentes essenciais do tratamento

37. Conclusão – 2 • O Clopidogrel é superior à aspirina na prevenção secundária dos doentes com Claudicação Intermitente. • Reduz o risco de eventos major(AVC(i), EAM e Morte de causa vascular) • Provoca menos hemorragia GI e é mais bem tolerado que a aspirina