Enfermedad Tromboembólica (ETE)

1. Enfermedad Tromboembólica (ETE) TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (trombo embolismo pulmonar)

2. ETE La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicación de la misma. Por esta razón, actualmente se prefiere emplear el término enfermedad tromboembólica venosa (ETE) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad.

3. La trombosis venosa (TV) de los miembros inferiores es la manifestación más frecuente de la ETE mientras que la embolia pulmonar (EP) es su forma más grave.

4. ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene factores de riesgo para ETE? • Mujer de 55 años con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia • Hombre de 60 años diabético, hipertenso y dislipémico, volvió hace 24 hs de sus vacaciones en Europa. • Hombre de 42 años en reposo por cirugía traumatológica por fractura de tibia y peroné hace 15 días. • Mujer de 30 años, ex tabaquista, embarazada de 32 semanas • Mujer de 37 años, tabaquista, que consume anticonceptivos orales hace 15 años y con un BMI 35.

5. Factores genéticos Mutaciones del factor V de Leiden Mutacion del gen de la protrombina Factores adquiridos Viajes aéreos prolongados Tabaquismo Anticonceptivos orales Obesidad Embarazo Cirugías Internaciones Reposo Traumatismos Cáncer Factores Predisponentes (ETE)

6. La TV puede afectar a cualquier vena pero es más común en las de los miembros inferiores. Dentro de estas se diferencia un grupo de bajo riesgo de EP que incluye las TV superficiales y las TV profundas (TVP) distales, o sea de las gemelares, y un grupo de mayor riesgo, las TVP proximales (poplíteas, femorales e ilíacas). Las trombosis de miembros superiores presentan riesgo similar al de las TVP de los miembros inferiores. TVP

7. ¿Como esperaría encontrar un miembro inferior con trombosis de la vena poplitea? • Palida y edematizada • Eritematosa, dolorosa, sin vello. • Edematizada, caliente y dolorosa • Azulada con necrosis distal • Fria y edematizada

8. Diagnostico Manifestaciones clinicas: • Dolor • Edema • Aumento del diámetro • Aumento de la temperatura local • Signo de Homann positivo Asociado a factor predisponente

9. Diagnostico Metodos no invasivos • Ecodoppler venoso: Este método presenta 95% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TVP proximal, y 50% para las trombosis distales. • Dimero D: El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina y por lo tanto aumenta en la ETE.Baja especificidad. Su uso está recomendado para descartarla en pacientes con pretest bajo.

10. Diagnóstico Metodos Invasivos • Venografía: Es el estudio diagnóstico de referencia, pero su técnica es dificultosa y se requiere médicos experimentados para una correcta interpretación. Además puede producir flebitis y TVP como complicaciones.

11. Señale la opción FALSA • A. Siempre se deberá contar con un doppler venoso positivo para TVP para iniciar anticogulación con heparina. • B. El Doppler venoso es altamente sensible y específico para el diagnóstico de TVP proximal • C. En un paciente con bajo pretest para TVP un dímero D positivo confirma el diagnóstico • D. En un paciente con pretest alto y doppler venoso negativo esta indicada la venografía. • E. El Dímero D es un estudio útil para descartar TVP en pacientes con riesgo bajo F

12. Estrategia Diagnostica • Pretest bajo • Pretest intermedioo alto

13. Pretest bajo Dimero D + - Doppler venoso Descarta + - Iniciar tratamiento Descarta

14. Pretest intermedio o alto Doppler venoso + - Iniciar tratamiento Venografia o doppler seriado al dia 3-5 y luego entre el dia 7 a 14

15. TEP • Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

17. TEP • Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa, en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomática.

18. Señale la opcion FALSA respecto del la Embolia Pulmonar • A. La EP puede ser asintomática. • B. La disnea y el dolor toracico son los sintomas mas frecuentes. • C. El Síncope puede ser una forma de presentación • D. La hemoptisis, tos y dolor pleurítico indica embolia periférica • E. Se observa frecuentemente la hipertension y la bradicardia como acompañantes de la disnea.

19. Presentación clínica • Disnea súbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%) • Dolor pleurítico (49%) • Tos (20%) • Sincope (14%) • Hemoptisis (7%) • La muerte súbita es la manifestación clínica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.

20. Diagnóstico El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEPA permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: • Baja prob.clínica (prev.menor al 10%) • Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30%) • Alta prob.clínica (Prev del 70% o mayor)

21. REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

22. PROBABILIDAD CLINICA

23. ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene mayor riesgo para TEP según la puntuación diagnóstica de Wells? • A. Mujer recientemente operada por fractura de cadera, edema en la pierna operada, desaturación (88%), taquicardia y hemoptisis • B. Mujer con cáncer de colon operada hace 3 semanas y taquipnea • C. Hombre con antecedentes de cáncer de próstata y TEP hace 1 año, no anticoagulado, con taquicardia, taquipnea y desaturación (87%) 6 2.5 4

24. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • Laboratorio: • Dímero D • Gasometría arterial • ECG • Imágenes: • Rx torax • Centello V/Q • Arteriografía pulmonar • Ecografía Doppler de miembros inferiores • Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografía, AngioTAC con multidetectores

25. Diagnóstico DÍMERO D • Especificidad menor en pacientes >60 años. • Falsos positivos: cáncer, CID, infecciones severas, trauma, cirugía, vasculitis, otras enf vasculares. • El gran valor para dímero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clínica pretest (PCP) permiten excluír prácticamente el TEP.

26. ECG • BCRD 16% • Fibrilación auricular 14% y arritmias SV • S1Q3T3 • Eje desviado a la derecha • HVD

27. Rx de tórax • Agrandamiento cardíaco 36% • Elevación hemidiafragma 26% • Agrandamiento arteria pulmonar 25% • Atelectasias 24% • Infiltrados 23%

28. Diagnóstico Angiografía Pulmonar • Es el método diagnóstico de referencia, y en general un resultado negativo descarta el diagnóstico. Como complicaciones puede presentar arritmias, perforación cardíaca, paro cardíaco y reacciones de hipersensibilidad al contraste.

29. Diagnóstico Centellograma ventilación/perfusión (V/Q) • Este estudio tiene baja tasa de complicaciones. Si es normal descarta EP, • Si la perfusión es anormal no es específica de EP. Si esta alteración se acompaña de ventilación normal (mismatch) el resultado es de alta probabilidad de EP, con un valor predictivo positivo de más del 90% por lo que se diagnostica EP y no sería necesario otro estudio.

30. Diagnóstico Tomografía computada (TC) helicoidal • Es el método más utilizado en la actualidad, presenta alta especificidad y sensibilidad. • En centros experimentados y que utilicen protocolos validados para EP los resultados negativos servirían para descartar EP en pacientes con síntomas compatibles.

31. Sospecha de TEP Rx tórax y ECG Pte ambulatorio con baja o intermedia prob clínica Pte internado o prob. clinica alta Dímero D TAC helicoidal tórax Normal Alto Normal Positiva Descarta TEP Descarta TEP Tratamiento

32. Hombre de 60 años, con antecedentes de cáncer de próstata que se presenta en la guardia con disnea, taquicardia, 140/90 mmHg, saturación de O2 93%. Cual es el primer estudio diagnostico? • Dimero D • TAC de torax • Arteriografia • Centellograma V/Q

33. Mujer de 64 años con antecedentes de linfoma no Hodking en tratamiento con quimioterapia que se presenta a la guardia con disnea CF II- III que apareció en 2 oportunidades en las últimas 24 hs. Se encuentra taquipneica. Signos vitales, saturación y resto del examen físico normal. ¿Que estudio pediría? • Dimero D • TAC de torax • Arteriografia • Centellograma V/Q

34. Tratramiento • El tratamiento anticoagulante debe comenzar lo antes posible • Contraindicacionesabsolutas para la anticoagulación son sangrado activo, plaquetas menor a 20.000/ml y neurocirugía, cirugía ocular o sangrado intrcraneal en los últimos 10 días.

35. Tratamiento: Anticoagulacion • TVP: iniciar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) • EP: se indica tanto HBPM como heparina no fraccionada (HNF). El tratamiento con heparina debe mantenerse por lo menos 5 días. El anticoagulante oral debe iniciarse junto o durante el primer día de tratamiento con heparina.

36. Tratamiento • El tratamiento trombolítico con estreptokinasa, urokinasa o t-pa está indicado en los casos de embolia masiva, o sea con compromiso hemodinámico, en los pacientes con disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar sin shock y en los pacientes con trombosis ileofemoral masiva.

37. Tratamiento

38. FIN