Susanne Waldau Håkan Lindström Västerbottens läns landsting

1. Rättvisa procedurer bakom etiskt försvarbar prioritering av barnlösa par och ransonering av deras behandlingEller”Öppna prioriteringar inom sjukvården” Susanne Waldau Håkan Lindström Västerbottens läns landsting

2. Utgångspunkter • Oaktat sjukdom och prioriteringsgrupp måste det offentliga åtagandet definieras i förhållande till givna ekonomiska ramar • I lägre prioriteringsgrupp är privat delfinansiering etiskt acceptabel • I båda fallen ska prioriteringarna vara öppna, ske med rättvisa procedurer (Daniels & Sabin), och resultatet vara rättvist och etiskt försvarbart Utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet som exempel

3. FÖREEfterfrågan – Åtagande –Kapacitet Obalans! Total efterfrågan Åtagande Kapacitet

4. Procedur/organisation • Del av kvinnosjukvårdens årliga verksamhetsplanering • Två förbättringsteam: 1. Rationalisera utredning, 2. Prioritera och ransonera • Deltagare: Företrädare för hela vårdkedjan och länet, sjukvårdsledning, patientförening, processtöd prioritering • Via sjukvårdsledning till politiska beslut i landsting och region.

5. Resultat Prioriteringar Medicinskt rimliga, rättvisa och evidensbaserade • Minst 1 i paret helt barnlös • Ej kraftigt överviktig (BMI <30) • Äggstocksfunktionen någorlunda bevarad • Subfertila längre väntan Resultat: -30 par (= 60) Ransonering • En fullskalebehandling (+ 1 med fryst embryo) i stället för två fullskalebehandlingar Resultat: -40 behandlingar

6. Resultat, forts. Rationalisering • Förenklad utredning - standardiserad, individualiserad och centraliserad • Teambedömning ersätter traditionella läkarbesök • Webbaserad självanmälan med anamnes = krav på aktivt deltagande • Telefonkontakter • Normalt endast ett personligt besök/par Resultat: 0,5 mkr till behandling = +33 behandlingar

7. Totalt resultat: Balans mellan efterfrågan, åtagande och kapacitet Balans Obalans Total efterfrågan Total efterfrågan Åtagande Nytt åtagande Nytt Åtagande Åtagande Kapacitet = Kapacitet Kapacitet

8. Rättvisa procedurer (Daniels & Sabin) • Offentlighet: Prioriteringsordningen görs offentlig. • Relevans: Tillgängligt kunskapsunderlag användes. Etiska plattformen tillämpades. Relevanta perspektiv representerade. • Granskningsbarhet: Resultatet följs och utvärderas. • Upprätthålla/övervaka systemet: VL har beslutat använda dessa beslutsformer och följer i vilken utsträckning det sker.

9. Koppling EBM/effektivisering/prioritering • Evidensbas: Identifiera subgrupper där terapin gör nytta • Effektivisering: Systematiskt förbättringsarbete + LEON-principen • Prioritering: Etiska plattformen, Rättvisa procedurer (+ SoS modell för prioanalys) • Ömsesidigt ansvar: Professionella, administratörer, patienter, politiker

10. Hur gick det? Uppföljning tre år • 500 par utredda sedan start • Prioriteringarna följs • Behandlingsresultaten fördubblade från 15% till drygt 30% gravida per behandlingscykel • Förväntad behandlingsvolym stämmer i stort sett • Budgeten håller • Inga väntetider/köer till behandling • Paren nöjda även med prioriteringarna

11. Funderingar och reflektioner, 1 Ska indikationen anpassas till budgeten eller tvärt om? Rätt dialogfora (pol/prof/adm/pat) skapar legitimitet och ömsesidigt ansvar för effektivisering, faktiska resursbehov och möjliga horisontella överföringar.

12. Är politiker och verksamhet mogna för öppna prioriteringar? Tveksamt: Funderingar och reflektioner, 2 • Oförenliga beskrivningar; media lyfter dem som får stå tillbaka, politiker dem som lyfts fram • Öppenhet och tydlighet öppnar för kritik; från barnlösa, för diskriminering av äldre, överviktiga, lesbiska, mot kravet på lika villkor (som tolkas som att högsta ambitionsnivån ska gälla)

13. Framgångsfaktorer: • Vårdprocessansvar överensstämmande med politisk ansvarsnivå möjliggör dialog • Kontinuerligt systematiskt förbättringsarbete för kostnadseffektivitet och kvalitet minskar behovet av utbudsbegränsning/ransonering/prioritering • Mod att stå för öppna tydliga prioriteringar trots att man öppnar sig för ifrågasättande.