Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències

1. Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències M. Luján S. Pneumologia Hospital de Sabadell. mlujan@tauli.cat Sabadell, 6 de Juny de 2013

2. Guió • Aproximació al pacient candidat a VMNI. • Objectius genèrics de la ventilació. • Monitorització mitjançant gràfiques • Ajust i monitorització en funció de la patologia.

3. Aproximació • Selecció de la interfasse adequada. • Explicació. • Eliminació de possibles interferències (pròtesi dentària, etc) • Selecció de paràmetres i primer contacte amb la VMNI.

4. Aproximació

5. Objectius genèrics de la VMNI. • El pacient “ben ventilat” • VT: 10 ml/Kg de pes. • FR < 25 x ‘ regular • No utilització de musculatura accesòria. • Ventilació sincrònica: • el ventilador assisteix cada esforç inspiratori del pacient. • El temps inspiratori del pacient ésigual al del ventilador.

6. Com reconeixer la ventilació asincrònica? • Mitjançant l’exploració física. • Mitjançant la interpretació de les corbes del ventilador.

7. Cada esforç del pacient es correspon amb la insuflació del ventilador. No hi ha retard entre l’esforç i l’assistència del ventilador Absència de fuites i ventilació “alveolar” Sincronia pacient-ventilador.

8. Les gràfiques del ventilador (PS) Pressió/temps Fluxe/temps Volum/temps

9. Variable dependent e independent • Variable independent • Condició que compleix el ventilador. • Modalitats de pressió (BIPAP): pressió. • Modalitats de volum: Fluxe. • Variable depenent. Marca la interacció amb el pacient: • Modalitats de pressió (BIPAP): fluxe • Modalitats de volum: pressió.

10. Modalitats de pressió: variable dependent e independent Restrictiu Obstructiu

12. Selecció de paràmetres. De la fisiopatologia a la VMNI • Agudització de malaltia pulmonar obstructiva crònica • Els síndromes d’hipoventilació per obesitat a Urgències • Les alteracions ventilatòries restrictives

13. Patró ventilatori en MPOC aguditzat. • Temps inspiratori curt. • Fluxe inspiratori alt. • AutoPEEP / atrapament aeri.

14. Evitar situacions que empitjoren l’atrapament aeri. CRF

15. Evitar situacions que perllonguin temps inspiratori Ciclat al 50 % Ciclat al 30 % Ciclat al 10 % CRF

16. 100% Fuga 30% Situacions que perllonguen Ti. Fuites al sistema

17. Efecte de les fuites

18. Pressió suport Pressió control

19. NORMAL Auto-PEEP

20. EPAP (PEEP externa) per compensar auto-PEEP NO COMPENSACIO AUTO-PEEP COMPENSACIO 75 % AUTO-PEEP SOBRECOMPENSACIO (hiperinsuflació) AUTO-PEEP

21. IPAP 12 / EPAP 0 IPAP 12 / EPAP 4

22. De la fisiopatologia a la VMNI en el pacient amb MPOC. • Suport a la musculatura inspiratòria, sense caure en hiperinsuflació. • Respectar patró ventilatori, afavorint fluxe inicial alt i Ti curt. • Compensació auto-PEEP: en pacients que requereixen IOT està al voltant de 8 cm H2O

23. VMNI en MPOC. Paràmetres orientatius • EPAP: 4 / 6. • PS: +10 cm H2O. • Rise time curt (afavorir temps inspiratori curt) • Criteri de ciclat relativament a prop del fluxe màxim (evitar empitjorar atrapament aeri).

24. VMNI en MPOC aguditzat • Els esforços ineficaços per atrapament aeri són la principal asincronia. • Hem d’evitar les condicions que afavoreixin un Te massa curt: • Ciclat excessivament llarg • Fuites • Volum corrent excessivament elevat

25. El pacient amb obesitat + IRCA a Urgències. Ciledag et al. Arch Bronconeumol 2010; 46: 538-42

26. Malhotra. Obesity and the lung. Thorax 2008; 63: 925-31

27. VMNI en SHO vs EPOC aguditzat Carrillo A. Am J Respir Crit Care Med 2012, pp 1279–1285

28. Hem de ventilar igual MPOC i SHO? Carrillo A. Am J Respir Crit Care Med 2012, pp 1279–1285

29. El prototipus de pacient • Obesitat moderada-severa (IMC > 35) • Diagnosticat o amb sospita clínica de trastorn del son • Somnolència diürna • Roncador + apnees • Agudització per progressió de la situació o per problema intercurrent (infecció, tabaquisme, etc) • Gasometria a UCIES amb hipercàpnia

30. Resposta hipercàpnica en pacients SHO Wijesinghe et al. Chest 2011:139;1018-1024

33. Efectes de la pressió intraabdominal sobre la mecànica pulmonar

34. Efectes de la pressió intraabdominal Malhotra. Obesity and the lung. Thorax 2008; 63: 925-31

36. Els sistemes de control dual en el pacient obès: AVAPS. AVAPS: IPAP 14, EPAP 4, VT assegurat 750 ml. IPAP máx 26

37. Paràmetres ventilatoris en l’obès • Pressió suport alta per alteració de la compliance (PIA) • Pot necessitar EPAP alta (8-10) • Estabilitat de via aèria superior • Alteració V/Q per atelectàsies (gradient alveoloarterial alterat) • Rise time: mig. • Criteri de ciclat: mig / llarg. • Modalitat de control dual (AVAPS)?

38. Alteracions ventilatòries restrictives

39. Fisiopatologia • Disminució de la compliance toracopulmonar • Disminució de l’eficàcia de la musculatura respiratòria. • Patró de respiració ràpida i superficial • Temps inspiratori = Temps espiratori Normal Cifoescoliosi

40. Objectius de la ventilació • Incrementar el volum corrent • Allargar el temps inspiratori. • Ciclat a % baixos • Rise time mig/llarg

41. Problemes característics del pacient restrictiu • Persistència de VT baix, fins i tot a nivells alts de PS • El cicle del ventilador és més curt del que demanda el pacient /cicle curt i doble trigger) • Afavoreix autociclat per fuites

42. Persistència de VT baix

43. Cicle curt i doble trigger Esforç

45. Paràmetres VMNI en el pacient restrictiu. • Pressió de suport alta. • EPAP / PEEP: habitualment la mínima per evitar rebreathing • Rise time: mig (o el que calgui per maximitzar VT) • Ciclat: a % baixos del fluxe màxim.

46. Rise time excessivament llarg Rise time 100 msec Rise time 500 msec

48. El decàleg de la VMNI a Urgències. • Els límits de la VMNI els posa la pròpia experiència • Els petits detalls són molt importants: una interfasse adequada, una posició correcta del pacient són tan importants com un bon ventilador • No tots els pacients que reben VMNI són iguals, tot i que us ho puguin semblar • La fisiologia i fisiopatologia respiratòries són essencials per aplicar correctament la VMNI. • Durant la primera hora de VMNI, s’ha d’estar a peu de llit. • Manipular el ventilador no té efectes secundaris pel metge…. • Conegueu a la perfecció el vostre ventilador, llegiu les instruccions, practiqueu amb simuladors… • La monitorització mitjançant gràfiques ha de ser un ajut, no una obsessió • L’observació, auscultació i el sentit comú poden ser tan valuosos com les gràfiques i fins i tot, substituïr-les • Els conceptes de VMNI s’obliden amb extraordinària facilitat si no els utilitzeu a la pràctica diària