BMC UPPSALA Universitet 25/4 2012: Carl Åke Farbring

1. Motiverande samtal/MI – hjälpa patienter/klienter ändra beteende – en vetenskaplig lägesbeskrivning 2012 BMC UPPSALA Universitet 25/4 2012:Carl Åke Farbring Carl Åke Farbring, 2009

2. MI - en kunskapsexplosion • > 1000 publikationer • > 200 randomiserade kliniska studier • Dussintals böcker och videoband • 10 Multisite kliniska trials • Kodningssystem för att fastställa kvalitet • Forskning på hur MI bäst lärs in • MIA-STEP – Struktur som hjälp till tränare • Och ändå är vi bara i början!!! Vi vet fortfarande väldigt lite. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

3. What Works; program som syftar till beteendeförändring Cognitive Skills * 66  One-to-One * 121  ART * 126  Våga Välja * 253  Brotts-Brytet * 157  ROS; sexualbrottsprogram * 75  IDAP - Kvinnovåld * 114  PRISM (*) 117  BSF(MI:5;semistrukturerad MI i fem samtal)* 1011 Återfallsprevention * carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

4. What Works läget 2008 • Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser • Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA

5. Greenlight Project • Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York • Randomiserad design • Väl genomfört och övervakat • Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc) • Två kontrollgrupper • Resultat: ……..

6. Greenlight Project: resultat Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735 Gripna på nytt 44% 35% 32% 39% .02 Gripna nya brott 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% 25% 17% 25% .05 frivård Vera Institute of Justice

7. Evidensbaserad? Dimensioner på evidens…

8. Dimensioner på evidens… (forts)

9. Hypoteser om färdigheter… • KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas. • CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall. • 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006) c åke farbring, 2008

10. KBT i alkohol- och drogbehandling 1- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behaviouraltreatment with adultalcohol and illicitdrugusers. A meta-analysis of randomizedcontrolledtrials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. • Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308) • ”Impressive research record” • Manualiserad behandling: vid spridning men liten fördel vid jämförelse • Ytterligare 8% drar fördel (*) av KBT jämfört med personer i kontrollgruppen som inte använde KBT. Stora variationer: störst skillnad jämfört med ingen behandling (29%). c åke farbring, 2008

11. KBT i alkohol- och drogbehandling 2- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behaviouraltreatment with adultalcohol and illicitdrugusers. A meta-analysis of randomizedcontrolledtrials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. • Den relativa fördelen försvann efter 6-9 månader och 12 månader efter behandling. • Bäst effekt för cannabis – (19%). Ingen skillnad vid multipelt drogbruk. Kvinnor +. • Men : jämförelsematerialet svagt. • Slutsatser: CBT ”was not convincinglymoreeffectivethanotherstructuredtherapies. c åke farbring, 2008

12. John Norcross, ICTAB 11, 2006 Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10% Vilja eller inte vilja Vilja OCH inte vilja

13. Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006) Utvecklingen inom psykosocial behandling under 30 år • Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling. • Dra nytta av all kunskap om förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

14. Frågan som inte ställs i psykosocial behandling… Vad är orsak och verkan i behandling – vad är kausalt i MI?

15. Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar(standarddrinkar/v)Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-448 6 månader r = .82 r2 =.67 12 månader r = .71 r2 =.50 24 månader r = .51 r2 =.26 Är empati en allmän faktor? carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

16. Are we good at conveying empathy? • 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety. • Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor. • Why? • And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

17. The devil is in the thirdyear! • 456 medicinstuderande vid Jefferson medicine college följdes under studietiden med avseende på utveckling av empati. • Under år 1 och 2 sker inga ändringar mätt med Jefferson Scale of PhysicianEmpathy. Under år 3 – när särskild uppmärksamhet riktas mot omsorg om patienter sker en stor signifikant nedgång. • Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. (2009) The devil is in the thirdyear: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine, Vol 84, No 9/Septemb er 2009

18. Feature Empathy Sympathy Contribution of learning more significant less significant Contribution of cognition more significant less significant Contribution of affects less significant more significant Contribution of innate or genetic factors less innate more innate Objectivity vs subjectivity more objective more subjective Likelyhood of accuracy more accurate less accurate Behavioral roots advanced primitive Required efforts more effortful more effortless Relation to clinician´s Performance linear inverted U-shape Reaction time non-spontaneous spontaneous Patient´s emotions appreciated but not joining perceived by joining Feeling felt the kind and quality of the Degree and quantity of feelings patient´s feelings Brain processing area neocortex limbic system Psychological regulatory process Appraisal Arousal Psychophysiological state Energy conserving energy consuming Behavioral motivation altruistic egoistic State of mind intellectual emotional Effect on caregiver personal growth, satisfaction exhaustion, fatigue, burnout Typical expression to patient I understand your suffering I feel your pain Key mental processing mechanism Cognitive/intellectual/understanding Affective/emotional/feeling Källa: Hojat, M. Empathy in Patient Care. (2007)

19. Empathy predicts behavior change in all treatments • ES – 0.3 over 47 studies (Norcross) • Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004). • Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T. • Empathy is a general factor in therapy

20. Empathy in MI and counter strikes • But in MI it is a specificfactor! It´s a strategydefined in the treatment • How is it defined? • Truaxscale (1961) – Reflectivelistening and… • Affirmations • What is the role of assessments? Negative feedback?

21. Allians och Bekräfta • MI korrelerar med allians och klienters engagemang (Boardman, Catley, Grobe, Little, Ahjluwalia, 2006) • I en kontrollerad studie är utfallet av en dialektisk KBT-insats ej bättre än kontrollgruppen (enbart bekräftad) (Linehan, Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty, Kivlahan, 2002) c åke farbring, 2008

22. METAANALYSER I ALLMÄN BEHANDLINGSFORSKNING • Bara c:a 7-8% av förändring förklaras av specifika interventioner (kbt, psykodynamisk, kognitiv etc.) • Allmänna faktorer förklarar mer? • Är MI ≈ allmänna faktorer? • Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

23. Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10% Norcross, ICTAB 2006 Carl Åke Farbring, 2009

24. Vad betyder klienters/patienters reaktioner? • C:a 8-9% av all behandling gör skada. • I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens • Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”. • Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

26. MI innehåller två dimensioner Relationskomponenter – tidigare ofullständigt beskrivna (MI 3) och förklarar mer av förändringsvarians än ”tekniker”. Tekniska komponenter - t.ex. prediktorer i MI OBS. Utförande av relationskomponenter kan innehålla tekniker Carl Åke Farbring, 2006

27. Deci & Ryan, (1985) Self-determination theory Integration In accordance with other values Internalised Inner tensions, uneasiness External TForce, rewards Unstable!l Identification Important for something that you value Autonomi continuum Inner motivation Change interesting in itself MI söker skapa inre motivation Carl Åke Farbring, 2006

28. MI- en definition MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring... (Miller & Rollnick, 2010)

29. MI- specifika definitioner 1. MI är en samarbetsinriktad konversationsstil för att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring... (lekmannens definition) (Miller & Rollnick, 2010)

30. MI- specifika definitioner 2. Motiverande samtal är en personcentrerad metod för rådgivning för att ta upp allmänna ambivalensproblem i samband med beteendeförändring... (praktikerns definition) (Miller & Rollnick, 2010)

31. MI- specifika definitioner 3. Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad stil för kommunikation som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Dess avsikt är att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt mål genom att framkalla och utforska individens egna argument för förändring inom en atmosfär acceptans och medkänsla... (en teknisk definition) (Miller & Rollnick, 2010)

32. Tre nödvändiga element i alla definitioner av MI 1. MI är en unik typ av konversation om förändring (rådgivning, terapi, konsultation, metod för kommunikation 2. MI är samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare 3. MI är framkallande – försöker framkalla människors egen motivation och åtagande till förändring. (Miller & Rollnick, 2010)

33. MI- förtydligande om MI som”styrande metod” (MI 3) ”Styrande” som rådgivarbeteende: Målinriktning (kompass) Målinriktad (directional) snarare än styrande… (Miller & Rollnick, 2010)

34. Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Genomsnittseffekt korttid = . 77 Som tilläggskomponent 1 år = .6 Narkotika 0.51 -0.29

35. Effektstorlekar av MI över tid Kontrollerade Additiva Komparativa MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005.

36. Neurobiologisk forskning i MI: Hur påverkas belöningscentra i hjärnan av change talk i MI (Feldstein Ewing, S. W., Filbey, F. M., Sabbineni, A., Chandler L. D., Hutchison, K. E. (2011) HowPsychosocialAlcohol Interventions Work: A preliminary Look at WhatfMRI Can Tell Us. Alcoholism: Clinical and Experimentel Research, Vol 35, No 4. April 2011) • CCT påverkar signifikant neurologiska responser på alkoholsignaler /cues) – orbitofrontal cortex, nucleus accumbens, anterior insula, posterior insula, caudate och putamen • Inga belöningscentra påverkades av CT. • Preliminär slutsats: CT i MI kan hindra aktivering i hjärnans belöningscentra. (Varning för status quo prat)

37. Individualiserad intervention till rökare predicerar utfall. (Nature Neuroscience,doi:10.1038/nn.2761,. Chua, H. F., Shaun Ho, S., Jasinska, J., Polk, T A., Welsh, R . C., Liberzon, I., k& Strecher, V. J. Self-related neural response to tailored smoking – cessation messages predicts quitting. Published online February 2011 Ökning av bearbetning i prefrontal cortex predicerar utfall – (sluta röka) One sizefits all fungerar inte. Vilka slutsatser skall vi dra när det gäller behandling av personer som använder droger?

38. Metaanalyser • Sex metaanalyser till dags dato (2009) • Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier – 19 statistiskt bearbetade). • Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) • 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. • Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk. (N=9). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. • Se också NoK.Se/handbokMI

39. Burke, Arkowitz, Menchola, 2003 • 30 rct-studier • I 11 studier påvisades signifikant effektstorlek jämfört med placebo eller ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol (BAC = koncentration i blodet) narkotikaberoende, diet och fysisk träning samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV-riskbeteenden, rökning) – • Effekten försumbar av MI jämfört med annan effektiv behandling

40. Hettema, Steele, Miller, 2005 (1) • 72 rct-studier • Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till 0.30 efter 1 år. • Starkast stöd för alkohol i jämförelse med ingen behandling (d=>0.7) • 13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp 0.29) Se www.fhi.se • Stora skillnader mellan effekter (-0.19-3.25); vad betyder det?

41. Hettema, Steele, Miller, 2005 (2) • Effekt av MI + annan behandling = 0.6 vid1 års uppföljning. • Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1): - 0.07 • Motion och kosthållning (N=4) = 0.78 • Var försiktig med manualer • Vattenrening (N=4): 0.30 • Spelmissbruk (N=1): 0.29 • Fullföljande av behandling (N=5): 0.72

42. Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1) • MI i korta samtal i hälso- och sjukvård (15 minuter) • 72 (varav 19 med statistiska objektiva mått) • Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. • Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt systoliskt blodtryck, höga blodfetter, hög alkoholkonsumtion. • C:a 75% av studierna visar positiva effekter • Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten för en positiv effekt.

43. Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2) • I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat för rökavvänjning. • I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. (Vissa mått indirekta) • Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna, övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård i 46 % av studierna. • Effekten ovan kan inte härledas till utbildningsbakgrund.

44. Översikt: Rubakm.fl, 2005

45. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1) • MI i belysning av 25 års empiri: 119 rct-studier • Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) • 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. • Jämför MI med svag/ingen och aktiv/positiv • Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35)

46. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (2) • MI i jämförelse med annan aktiv behandling – positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. För tobak och narkotika är effekterna negativa men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12 • MI förefaller effektivare för ”utstötta” – annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner • MI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekter • I jämförelse med svaga behandlingar visar längden av MI signifikant högre effektstorlek • MET synes ge bättre effekter när MI ges som solitär behandling.

47. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (3) • Samband saknas med grad av trohet till MI. • Tidigare bild av manualer ifrågasätts: t.ex. MET • Samband saknas med teoretisk bakgrund och nivå på MI-utbildning • Tid i behandling spelar roll • Denna metaanalys uppvisar sammantaget något svagare effektstorlekar än tidigare metaanalyser. • Vad är det i MI som fungerar och hur???

48. Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) MotivationalInterviewing for SubstanceAbuse.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2011, Issue 5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2. • Bakgrund: 76 milj människor har alkoholproblem och 15 milj andra drogproblem. MI har i flera studier visat goda resultat på just dessa problem. Fråga – är MI effektiv, overksam eller gör MI skada? • 59 studier (varav 57 rct), N= 13.342. Jfr MI med 1) ingen behandling 2) TAU 3) assessment och feedback och 4) annan aktiv behandling. • Signifikant effekt jämfört med ingen behandling, starkast precis efter interventionen, därefter svagare. Vid längre uppföljning var effekten inte signifikant. • Ingen skillnad mellan MI och TAU. • Endast vid medellång uppföljning visar positiv effekt av MI jämfört med assessment och feedback. • Ingen signifikant skillnad jämfört med annan aktiv behandling.

49. Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) MotivationalInterviewing for SubstanceAbuse.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2011, Issue 5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2. (forts.) Implications for practice: Om behandlaren känner sig bekväm och passar för MI fungerar MI bättre än ingen behandling alls. Jämfört med KBT saknas underlag för att bedöma om endera är mer effektiv än den andra. Implications for research: Det finns gott om RCT-studier om MI fungerar eller inte. Dags nu att studera HUR (!) MI fungerar och under vilka förutsättningar. – Ref. till Apodaca och Longabaugh (2009) – om kausalitet i MI.

50. Hillsdon, M., Thorogood, M., White, I., Foster, C.,(2002) Advising People to takemoreexercise is ineffective: a randomizedcontrolled trial of physical activity promotion in primarycare. International Journal of Eidemiology 2002: 31: 808-815. Utgångspunkt: Alltfler patienter råds och remitteras till fysisk träning av behandlare. • 1658 medelålders män och kvinnor i primärvård randomiserades på två grupper A: 30 minuters rådgivning i en-till-en-format och B: ingen intervention. Grupperna följdes upp efter 12 månader med självrapporterad aktivitet samt förändring i blodtryck och BMI. • Inga skillnader mellan grupperna. Dock ökade de som genomförde hela studien fysisk aktivitet signifikant mer än kontrollgruppen. Ingen skillnad i BMI el. blodtryck. Diastoliskt blodtryck minskade mer i grupp A. • Slutsats: Kunskap saknas alltjämt om effektivt sätt att öka människors deltagande i fysisk aktivitet i primärvård.