Clinical Exp Nephrol ( 2006) Jeffrey A.Kraut Ira Kurtz

1. Clinical Exp Nephrol ( 2006) Jeffrey A.Kraut Ira Kurtz • Desrumaux • DES pédiatrie • DESC réanimation médicale • Lyon 6/12/06

2. Problème soulevé: • Traitement de l’acidose métabolique: • Traitement étiologique • Traitement symptomatique • Intérêt de l’utilisation des traitements alcalinisants? • Recommandations essentiellement données par les équipes de néphrologie et celles de réanimation.

3. Données contradictoires: • Sévérité de l’acidose liée à la mortalité Stacpoole PW,Wright EC, Baumgartner TG et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults Am J Med 1994;97:47-54 • Données expérimentales: • Rat: cœur, amélioration de la tolérance myocardique par maintien du flux coronaireWattersTA, Wendland MF, Parmley WW et al. Factors influencing myocardial response to metabolic acidosis in isolated rat hearts. Am J Physiol 1987:253;H1261-70 • Chien: augmentation de la production de lactate, diminution du flux hépatique et mésentérique Graf H, LeachW, Arieff AI. Metabolic effects of sodium bicarbonate in hypoxic lactic acidosis in dogs Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol 1985;249:F630-5

4. Type d’étude • Étude observationnelle • Menée pendant 6 mois • En Amérique du nord (EU et Canada)

5. Objectif de l’étude • Modalités d’utilisation des bases dans le traitement de l’acidose métabolique

6. Matériel et Méthodes • Questionnaire en ligne • 250 médecins en néphrologie ou en réanimation

8. Résultats • 250 envois 206 réponses (99 complètes) • Population: • Réanimateurs 46% • Néphrologues 53%

9. Réponses aux différentes questions:1°groupe: quelle type d’acidose? • Q1. administration de Base: 94% 98% N vs 89%R • Q2. différence selon TA : 73% N vs 91% R

10. Q3. Q4. 67% 86% 28% 60%

11. Q5,Q6:60% prennent en compte l’évaluation de la fonction cardiaque (70 % N vs 55% R les utilisent si la Fn cardiaque est altérée)

12. 2°,3°groupe: critères utilisés pour instaurer un traitement et buts • Q7: - utilisation du pH seul (pH<7,1 40% N vs 63%R) - utilisation pH ET (HCO3-) (86% N vs 90% R)

13. Q9: niveau de PaCO2 (82% N vs 59% R) • Q11: pH seuil <7 (6% N vs 35% R) • Q12: pH cible = 7,2 (87% N vs 75% R)

14. 4°groupe: type de bases utilisées et mode d’administration • Q13,Q14,Q15,Q16: le plus souvent, utilisation du bicarbonate de sodium, en perfusion lente sur 2 à 4 H (/t bolus >75%) • Q17:Utilisation du Vd du bicarbonate de sodium (74% N vs 36% R)

15. 5° groupe: impact sur les modalités d’EER • Q18,Q19,Q20: adaptation du type d’EER • continue ou intermittente 40%N vs 36% R • nature du dialysat 35% N vs 64% R

16. Discussion (1) • Disparités de pratique évidente entre et dans les 2 spécialités • Disparités de pratique par rapport aux recommandations

17. Discussion (2) • Administration en perfusion lente (durée varie de 2 à 24H) • Utilisation peu fréquente du Vd • Evaluation de la fonction cardiaque… (Cooper et al Ann Intern Med 1990 Bicarbonates does not improve hemodynamic in critically ill patients who have lactic acidosis)

18. Critiques (1) • Intérêt de l’évaluation des pratiques • 1° étape • Interrogation fréquente

19. Critiques (2) • Participation limitée et incomplète • Proposition de réponses OUI/NON • Réponse NON à Q1 compromet le reste des réponses au questionnaire … • Avis d’autres spécialistes • Limitée au territoire nord américain

20. Conclusion • Nécessité d’autres études contrôlées, randomisées à réaliser chez l’homme L’attitude ou l’habitude consistant à alcaliniser les acidoses métaboliques sévères dysoxiques et des arrêts cardiaques prolongés pour corriger le pH, même si elle est encore recommandée dans des revues récentes, n’est pas justifiée sur le plan scientifique en raison du bas niveau de preuve. Par conséquent le jury recommande pour ces situations la réalisation d’études cliniques prospectives. 19e conférence de consensus sur l’acidose métabolique 10 juin 1999