Imagerie des tu meurs bénignes du foie

1. Imagerie des tumeurs bénignes du foie Guillaume LOUIS Service du Pr Bartoli & du Pr Moulin CHU de la Timone - Marseille

2. Introduction • La diffusion et l’amélioration des techniques radiologiques, en particulier de l’échographie, conduisent à la découverte d’un nombre croissant de lésions hépatiques bénignes. • Les plus fréquentes sont le kyste biliaire, l’hémangiome hépatique, l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome hépatocellulaire. • Nous aborderons successivement ces lésions sous leurs aspects épidémiologiques, histologiques et radiologiques.

3. Un peu d’embryologie (… mais pas trop !) • Le foie normal est composé de diverses cellules épithéliales et mésenchymateuses. Les tumeurs bénignes hépatiques peuvent se développer à partir d’une prolifération bénigne d’une ou de plusieurs de ces cellules. • Cellules épithéliales : • Hépatocytes  Adénome hépato-cellulaire • Canaux biliaires  Adénome et cystadénome biliaire • Hépatocytes + structures biliaires (cholangioles)  HNF • Cellules mésenchymateuses : • Cellules endothéliales  Hémangiome hépatique • CML  Léiomyomes • Fibrocytes Fibromes • Adipocytes Lipomes Formes mixtes (ex: AML)

4. Kyste Biliaire

5. Kyste biliaire • Les kystes biliaires sont les formations hépatiques les plus fréquentes. • L’appellation « kyste simple » est plus juste. • Origine congénitale probable mais peuvent grandir, très lentement, avec l’âge. • Les kystes hépatiques simples sont asymptomatiques dans la grande majorité des cas. • Exceptionnellement : masse palpable, douleurs abdominales, perturbation du bilan hépatique (cholestase anictérique)

6. Anatomie pathologique Kyste biliaire • Lésions liquidiennes à parois fines et à contenu séreux, ne communiquant pas avec l’arbre biliaire mais bordées par un revêtement épithélial monocellulaire analogue à celui des canaux biliaires. • Ces kystes sont de taille variable (quelques millimètres à plus de 20 cm), de forme sphérique ou ovoïde et présentent une face interne lisse sans cloison intra-kystique ni végétation.

7. Echographie Kyste biliaire • Suffisante pour le diagnostic dans la grande majorité des cas. • Aspect stéréotypé : • Anéchogène, homogène, arrondi ou ovalaire, avec renforcement postérieur • Sans véritable paroi, à contours nets, parenchyme adjacent sain

8. Scanner Kyste biliaire • Sémiologie habituelle des structures liquidiennes • Densité liquidienne 0 à 15 UH. • Aspect atypique en rapport avec des complications (rares): • Calcifications pariétales (polykystose hépatorénale) • Densité élevée (antécédents hémorragiques, infection intrakystique) Sans inj. Artériel 40s Portal 70s Tardif

9. Kyste biliaire

10. IRM Kyste biliaire • Sémiologie des masses liquidiennes pures • Allongement important du T1 et du T2 comparable à celui du LCR. • Fortement hypo-intense T1 et fortement hyper-intense T2 T1 T2 T1 gado FS

11. Conduite à tenir Kyste biliaire • L’échographie est un très bon examen pour le diagnostic • Si doute, l’IRM est à privilégier d’autant plus que la lésion est de petite taille (volume partiel en TDM). • Aucun surveillance n’est indiquée • Traitement par ponction, résection ou sclérose uniquement dans les formes symptomatiques.

12. Hémangiome hépatique

13. Epidémiologie Hémangiome hépatique • Lésion hépatique tissulaire la plus fréquente • 1 à 20 % dans les séries autopsiques ≈ 2 % (échographie) • Lésion le plus souvent unique et de taille < 4 cm mais des lésions multiples ne sont pas rares (20%). • Discrète prédominance féminine • Rôle des hormones œstro-progestatives non prouvé • Potentiel de croissance mal connu • En général la taille est stable dans le temps • Accélération de la croissance possible lors de la puberté, durant la grossesse ou lors de la prise de contraceptifs oraux.

14. Clinique, biologie Hémangiome hépatique • Asymptomatique dans la majorité des cas. • Seuls ≈ 20% des angiomes de plus de 4 cm sont révélés par des manifestations cliniques : • Douleur (thrombose, rétraction de la capsule de Glisson), hépatomégalie, masse abdominale. • Evolution toujours bénigne • Complications exceptionnelles • Thrombose : douleur, fièvre, syndrome inflammatoire • Hémorragie, principalement post-traumatique ou post-biopsie • Syndrome de Kasabach-Merritt • Thrombopénie majeure et coagulopathie de consommation.

15. Anatomie pathologique Hémangiome hépatique • Macroscopiquement : • Masse lobulée, spongieuse, rouge sombre (sang veineux) • Petites cavités remplies de sang à la coupe • Hémangiomes géants : • Nécrose, fibrose, calcifications possibles (10%)

16. Anatomie pathologique Hémangiome hépatique • Microscopiquement : • Hémangiome caverneux : tumeur mésenchymateuse cloisonnée par des septa fibreux en logettes vasculaires plus ou moins remplies en hématies. • Hémangiome capillaire plus rare • Type « sclérosant » rare : • Contingent fibreux > contingent vasculaire  oblitération vasculaire  sclérose  calcifications

17. Echographie Hémangiome hépatique • Aspect typique : • Masse hyper-échogène homogène à contours nets de moins de 3 cm, souvent avec un renforcement postérieur. • Absence de signal intra-lésionnel en Doppler couleur. • Aspect atypique (15 à 20 %) : • Aspect hypo-échogène Stéatose hépatique, sclérose • Centre iso ou hypo-échogène, couronne hypo-échogène périphérique. • Taille > 4 cm : aspect hétérogène • Manœuvre de compression : • Diminue l’échogénicité iso-échogénicité relative • Lésions superficielles et patient mince

18. Hémangiome hépatique

19. Echographie de contraste Hémangiome hépatique • Aspect spécifique de rehaussement : • Rehaussement de zones périphériques (mottes) s’élargissant au cours du temps • Remplissage complet et homogène au temps tardif.

20. Scanner Hémangiome hépatique • Aspect typique (54 à 79 %) • Acquisition multiphasique +++ • Hypodense sans injection (mais densité spontanée > eau) • Prise de contraste périphérique précoce d’aspect globulaire dite en « mottes » discontinues • Progression du rehaussement de la périphérie vers le centre • Remplissage complet de 3 à 60 minutes sans lavage Sans inj. Artériel 40s Portal 70s Tardif

21. Hémangiome hépatique

22. IRM Hémangiome hépatique • Examen le plus performant pour le diagnostic • Se et Sp comprises entre 85 et 99 %. • Aspect typique • Hyposignal T1 • Hypersignal T2 intense et homogène (≈ LCR) • non modifié par les séquence en forte pondération T2 • Cinétique de rehaussement superposable à celle du scanner.

23. Hémangiome hépatique

24. Formes atypiques Hémangiome hépatique • Angiomes hyper-vasculaires • Forme fréquente pour les lésions de petite taille • Souvent atypique en échographie : hypo-échogène • Rehaussement complet dès la phase artérielle en TDM et IRM persistant aux phases portales et tardives • Intérêt de l’échographie de contraste (temps réel)

25. Formes atypiques Hémangiome hépatique • Angiomes géants (> 4 cm) • Hétérogènes en échographie • Remaniements intra-lésionnels • Fibrose, nécrose, calcifiactions • Remplissage tardif très souvent incomplet • Angiomes scléreux • Fibrose débutant au centre et s’étendant à la périphérie • Entraine une occlusion complète des lacs vasculaires • Perte de l’hyper-signal T2 en IRM et de la cinétique typique de rehaussement. • Prise de contraste tardive (fibrose) en TDM et IRM (ø CEUS)

26. Hémangiome hépatique

27. Hémangiome hépatique

28. Hémangiome hépatique

29. Conduite à tenir Hémangiome hépatique • Lésion typique, de taille < 3cm, en dehors de tout contexte d’hépatopathie chronique ou néoplasique : • Aucun examen complémentaire • Eventuellement contrôle échographique à 6 mois ou 1 an. • Lésion atypique, contexte de néoplasie ou d’hépatopathie chronique : • Un examen de confirmation est nécessaire. • Préférer échographie de contraste ou IRM (ø irradiation) • En cas de doute, biopsie • Faible risque hémorragique avec les aiguilles 18 ou 20 G.