1 / 39

SINDROMES SEPTICOS

SINDROMES SEPTICOS. DR. HECTOR TREVIÑO V. 10.4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO . DE ESTOS EL 20.6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO .

komala
Download Presentation

SINDROMES SEPTICOS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SINDROMES SEPTICOS DR. HECTOR TREVIÑO V.

  2. 10.4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO . DE ESTOS EL 20.6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO . LA SEPSIS ES LA ENFERMEDAD DE MAS PREVALENCIA EN LAS UCI , Y LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE EN LAS UCI NO CORONARIAS . ES LA RESPONSABLE DE MAS MUERTES QUE EL IAM , Y LOS CANCERES DE MAMA , COLON , RECTO , PANCREAS Y PROSTATA…….JUNTOS .

  3. LA SEPSIS ES POR LO TANTO UNA ENFERMEDAD EMERGENTE , QUE AUNQUE ES CONOCIDA DESDE HACE MUCHO TIEMPO , SE HAN ESTADO REALIZANDO CAMBIOS EN SUS DEFINICIONES Y EN SUS GUIAS TERAPEUTICAS

  4. SINDROMES SEPTICOS • VIENEN DEFINIDOS POR UN PROCESO INFECCIOSO CON EVIDENCIA DE ALTERACIONES EN LA PERFUSION TISULAR . • ESTAN DESENCADENADOS POR LA ENTRADA DE MICROORGANISMOS O SUS TOXINAS EN EL TORRENTE CIRCULATORIO , LO QUE PROVOCA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA POR PARTE DEL HUESPED , CON PERDIDA DE AUTOREGULACION E HIPERPRODUCCION DE SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS , ACTIVADORES DE LA COAGULACION Y FIBRINOLISIS , QUE INTERRELACIONAN ORIGINANDO EL CONTROL DE LA SEPSIS , SU EVOLUCION A SHOCK SEPTICO O APARICION DE COAGULOPATIA DE CONSUMO .

  5. Las definiciones actualmente utilizadas, según American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clínicasson las siguientes : • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta a una amplia variedadde insultos clínicos (infección, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo,sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o más de las siguientescondiciones: • a) Temperatura > 38 °C o < 36 °C b) Frecuencia cardiaca >90 Lat/min c) Frecuencia respiratoria > 20 o pCO2 < 32 mm Hg d) Leucocitos >12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 .

  6. Sepsis: situación clínica de infección (documentada con cultivos positivos) con evidenciade SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad: • Sepsis severa: Aquella situación asociada a disfunción de órganos, hipoperfusióno hipotensión; puede cursar con: • a) Acidosis metabólica (lactato > 2 mEq/l) b) Hipoxemia (PaO2 < 75 o PaO2 / FI O2 < 250) c) Oliguria (<10 ml / h o < 700ml / 24h) d) Alteración del estado mental (Glasgow < 14) e) Coagulopatía (TPprolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).

  7. Shock séptico : Síndrome séptico con hipotensión a pesar de reposición de volumende al menos 500 ml de solución salina. • Shock séptico refractario: Shock séptico de al menos una hora de duración yque no responde a la administración de fluidos o de drogas vasoactivas . • Síndrome de fallo multiorgánico : Ocurre a la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultáneo de las funcionesde los distintos órganos.

  8. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA : • ANCIANOS • PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTIVOS INVASIVOS • PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INVASIVOS • TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS • ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO • PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEJOS • PATOLOGIAS CRONICAS • INMUNODEFICIENCIAS • NEOPLASIAS • QUEMADURAS EXTENSAS • HERIDAS GRAVES

  9. FOCOS Y FACTORES • URINARIO • ABDOMINAL • RESPIRATORIO • ANCIANOS , DM , LITIASIS SONDAS • CIRROSIS , PATOLOGIA BILIAR , CIRUGIA , ENF. DIVERTICULAR . • EPOC , ALTERACIONES DE LA DEGLUCION , INTUBACION , ETILISMO , ALT. DEL EDO. DE CONCIENCIA.

  10. FOCOS Y FACTORES • PARTES BLANDAS • ULCERAS POR DECUBITO , QUEMADURAS , TRAUMATISMOS , CDVP

  11. ACTITUD DIAGNOSTICA • VALORACION DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE • DIAGNOSTICO CLINICO DE SEPSIS • DIAGNOSTICO Y ANTIBIOTICOS DESDE EL INICIO • SE DEBE DE TENER UNA EVALUACION SISTEMATICA PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO DE SEPSIS

  12. ACTITUD DIAGNOSTICA • HISTORIA CLINICA DETALLADA • EXPLORACION FISICA • SIGNOS Y SINTOMAS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  13. PRIMARIOS • FIEBRE • ESCALOFRIOS • HIPERVENTILACION • HIPOTERMIA • LESIONES CUTANEAS • ALTERACION DEL ESTADO MENTAL

  14. SECUNDARIOS • HIPOTENSION • HEMORRAGIAS • LEUCOPENIA • TROMBOCITOPENIA • DISFUNCION ORGANICA • PULMON • RIÑON • HIGADO • INSUFICIENCIA CARDIACA

  15. CUADROS QUE PUEDEN SIMULAR SEPSIS • HIPERTERMIA : DROGAS Y TOXICOS TORMENTA TIROIDEA SINDROME NEUROLEPTICO INSUFICIENCIA HIPOFISIARIA GOLPE DE CALOR

  16. HIPOTENSION Y ACIDOSIS : DESHIDRATACION SEVERA CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA TAPONAMIENTO PERICARDICO CETOACIDOSIS DIABETICA EMBOLISMO PULMONAR INSUFICIENCIA ADRENAL ENVENENAMIENTOS HEMORRAGIA AGUDA ANAFILAXIA

  17. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • HIPOTENSION : 1.- MANTENER PAS > 90 2.- ADMINISTRACION DE CRISTALOIDES NO MAS DE 2000 CC. EN FASE INICIAL . 3.- SI NO HAY RESPUESTA INICIAR TETRA ALMI DONES A DOSIS MAXIMA DE 55 ML./KG. 4.- SI NO HAY RESPUESENTA INICIAR DOPAMINA O NORADRENALINA .

  18. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • HIPOTERMIA : 1.- AUMENTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTE A 29 C 2.- CUBRIR AL PACIENTE 3.- IRRIGAR SONDAS CON SOLUCIONES CALIENTES

  19. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • HIPOXEMIA : 1.- MANTENER PaO > 70 mmHg 2.- SE RECOMIENDA VENTILACION MECANICA 3.- ACCESO VASCULAR Y MONITOREO 4.- MONITOREO DE PVC , SI HAY ELEVACION DE MAS DE 4 cm.H2O INICIAR INOTROPICOS.

  20. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • ACIDOSIS : 1.- MONITOREO DE HCO3 Y LACTATO 2.- BICARBONATO SOLO SE RECOMIENDA A UN TERCIO DEL DEFICIT CALCULADO EN UNA HORA DOSIS UNICA .

  21. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • COAGULOPATIA : 1.- EN PERDIDAS MAYORES A 2000 CC. CONSIDERAR EMPLEO DE LA MITAD PARA PAQUETE GLOBULAR Y POR CADA UNIDAD DE SANGRE UTILIZAR 2 UNIDADES DE PLASMA . 2.- VITAMINA K PARENTERAL .

  22. MANEJO DE SEPSIS GRAVE • IDENTFICAR DATOS DE HIPOPERFUSION DURANTE LAS PRIMERAS 6 HRS. * P.V.C. 8 – 12 mmHg * PAM > O IGUAL 65 mmHg * VOLUMEN URINARIO > .5ml/kg/hr. * SAT. VENOSA CENTRAL O MIXTA > O IGUAL 70 Y SI ESTO NO SE CONSIGUE , PASAR CONCEN TRADO PARA TENER UN HTO DE 30 % , Y DO BUTAMINA ( MAX. 20 mcg / kg / min. )

  23. MANEJO DE SEPSIS GRAVE • TERAPIA DE FLUIDOS : • REANIMACION CON COLOIDES Y CRISTALOIDES • PVC META DE 8 mmHg • SE RECOMIENDA EL RETO CON LIQUIDOS EN PA CIENTES CON SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA SE INICIE CON 1000 CC. DE CRISTALOIDES Y 300 – 500 CC DE COLOIDES EN 30 MINUTOS .

  24. MANEJO DE SEPSIS GRAVE • VASOPRESORES : • SE RECOMIEND LA PAM >65 • SE RECOMIENDA QUE LA NOREPINEFRINA Y DOPAMINA SEAN LOS VASOPRESORES DE PRI MERA LINEA .

  25. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO : • 1.- COMBATIR LOS MICROORGANISMOS • 2.- CONTROL DE LAS COMPLIACIONES HEMODINAMICAS . MEDIDAS GENERALES : * MANTENIMIENTO VENTILATORIO Y HMODINAMICO

  26. CONTROL DE CONSTANTES VITALES : MONITORIZACION DE S.V. , VIA CENTRAL PARA MEDIR PVC , CONTROL DE DIURESIS , ADMINISTRACIONDE O2 POR MASCARILLA . • MANTENIMIENTO DE LA PERFUSION TISULAR : PERFUSION DE FLUIDOS, SI LA PVC ES < 5 CM. H2O EN FORMA DE COLOIDES O CRISTALOIDES PARA MANTENER UNA T/A SISTOLICA > 80 O UNA T/A MEDIA > 70 mmHg Y LA PVC > 8 . SI SE MANTIENE LA HIPOTENSION A PESAR DE LA ADMINISTRACION DE 2 A 3 LITROS DE VOLUMEN ENTRE 1 A 3 HRS. DE INICIADO EL TX

  27. USAR DOPAMINA Y NORADRENALINA . • MEDIDAS DE SOPORTE DE LOS ORGANOS INSUFICIENTES : • INTUBACION Y VENTILACION MECANICA SI LA PaO2 < 60 , ENCEFALOPATIA O DISTRESS . • MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE CUANDO EL Ph < 7.2 BICARBONATO DE SODIO . • CORREGIR ALTERACIONES DE LA COAGULACION .

  28. CONTROL DE LA DIURESIS , SI PRESENTA OLIGURIA < 30 CC. / HR. ADMINISTRAR FUROSEMIDA IV . TRANSFUSION SI HEMATOCRITO ES < 30 O SE PRESENTA SANGRADO ACTIVO . * CIRUGIA : DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DEL FOCO SEPTICO CIRUGIA EN CASO DE OBSTRUCCION URINARIA O BILIAR SI EXISTIERA

  29. RETIRO DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES * ANTIBIOTICOTERAPIA : SE DEBEN REALIZAR HEMOCULTIVOS Y ANALISIS DE MUESTRAS DE LOS POSIBLES FOCOS INFECCIOSOS PARA PROCESAMIENTO MICROBIOLOGICO ANTES DE INICIAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA . DOBLE ESQUEMA EMPIRICO IV INICIALMENTE

  30. ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO EN MONOTERAPIA A ALTAS DOSIS . • COMBINACION DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES SEVERAS . • AZTREONAM O QUINOLONAS EN LUGAR DE AMINOGLUCOSIDOS EN PACIENTES ANCIANOS O CON FALLA RENAL . • LA COBERTURA FRENTE A PSEUDOMONAS DEBE PLANTEARSE EN CASO DE FOCO DESCONOCIDO .

  31. INTRAHOSPITALARIO , EN LAS NEUMONIAS NOSOCOMIALES , NEUTROPENICOS , QUEMADURAS EXTENSAS , EN ESTOS CASOS SON EFICACES LA CEFTAZIDIMA , CEFEPIME , IMIPENEM , MEROPENEM , AZTREONAM , AMINOGLUCOSIDOS Y QUINOLONAS . SI SE SOSPECHA FOCO GASTROINTESTINAL O ENFERMEDAD PELVICA METRONIDAZOL EN LA INFECCION POR LEGIONELLA SE DEBE USAR MACROLIDO O QUINOLONAS

  32. MEDIDAS QUE MODIFICAN LA SECUENCIA DE FENOMENOS ETIOPATOGENICOS EN LA SEPSIS : PROTEINA C ACTIVADA HUMANA RECOMBINANTE 24 mg./ kg. 4 DIAS EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA MORTALIDAD . LOS CORTICOIDES SOLO ESTAN JUSTIFICADOS EN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

  33. SEPSIS SEVERA O SHOCK SÉPTICO : • 1.1. Foco desconocido extrahospitalario: – (Ceftriaxona 1 g / 12 h iv ó Cefotaxima 1-2 g/6-8 h iv) + AmiKacina 15 mg/kg/día iv. Ó – Monoterapia con Imipenem 1g / 6-8 h iv ó Meropenem 1 g / 8 h iv

  34. 1.2. Foco desconocido intrahospitalario (no neutropénico): – (Cefepima 2g /12 h iv, ó Ceftazidima 2 g / 8 h iv, ó Piperacilina-Tazobactam 4 g/6hiv, ó Imipenem o Meropenem 1g / 8 h iv) + Amikacina 15 mgs / kg / día iv , + glucopéptido(Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv) ó Linezolid600 mg/12 h iv Ò – Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas i v + (Aminoglucósido o Ciprofloxacino si hay sospechade Pseudomonas). • – Si alergia a betalactámicos podremos utilizar: Vancomicina 1 g/12 horas + (Aminoglucósidoo Quinolona si sospecha de Pseudomonas).

  35. 2. SEPSIS DE ORIGEN URINARIO: • Cefalosporinas de 3ª generación (Ceftriaxona 2 g / 24 h i.v. o Ceftazidima 2 g / 8 h i.v.) o • Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa • O en caso de shock añadir aminoglucósidos (Gentamicina 5 mg / kg / día o Amikacina 15 mg/kg/día).

  36. 3. SEPSIS POR CATÉTER: • (Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv ) + (Gentamicina1-1.5 mg/kg/8 horas ó Amikacina 15 mg/kg/día iv) + / - (retirada del catéter). • 4. ESPLENECTOMIZADO : • Cefotaxima 2 g / 4 - 6 horas iv ó Ceftriaxona 2 g / 12 - 24 horas iv.

  37. 5. QUEMADOS CON AL MENOS 20 % DE AFECTACIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL : • (Ceftriaxona 2 g/ 12-24 horas iv ó Ceftazidima 2 g/8 horas iv ó Cefepime 2 g/12 horas iv • ó Piperacilina/Tazobactam 4 g/6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mg/kg peso /8 horas iv • ó Amikacina 15 mg / kg peso/día iv +/- Vancomicina 1 g/12 horas iv.

  38. G R A C I A S

More Related