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Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de la comunidad

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de la comunidad. 10/08/2004. Dr. Walter Pedreira. STAPHYLOCOCCUS AUREUS. BROTES O CASOS DE INFECCIONES POR SAMR-COMUNITARIO: 1994 en adelante. Finlandia. Alaska USA 2002. Canadá. Francia Bélgica Alemania. Minnesota y N. Dakota

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Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de la comunidad

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  1. Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de la comunidad 10/08/2004 Dr. Walter Pedreira

  2. STAPHYLOCOCCUS AUREUS

  3. BROTES O CASOS DE INFECCIONES POR SAMR-COMUNITARIO: 1994 en adelante. Finlandia Alaska USA 2002 Canadá Francia Bélgica Alemania Minnesota y N. Dakota USA 1997/2003 Memphis 2004 Japón 2003 Colombia 1 caso 2003 Australia Nueva Zelandia 1994 • URUGUAY * • Pedreira & Galiana • y cols

  4. Nuevo Estafilococo Comunitario Staph. aureus sensible a los antibióticos Otras especies de estafilococos de la Piel, con Genes de resistencia Toxinas que destruyen los glóbulos blancos y otras. Transferencia de resistencia genética a una clase especial de antibióticos, por intermedio de virus que parasitan las bacterias (bacteriófagos) Nuevo estafilococo aureus mas resistente y mas agresivo

  5. RESEARCH Community-Acquired Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Carrying Panton-Valentine Leukocidin Genes: Worldwide Emergence François Vandenesch,* Timothy Naimi,† Mark C. Enright,‡ Gerard Lina,* Graeme R. Nimmo, Helen Heffernan,¶ Nadia Liassine,# Michèle Bes,* Timothy Greenland,** Marie-Elisabeth Reverdy,* and Jerome Etienne* Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 8, August 2003

  6. ORIGEN Y FRECUENCIA DE LOS AISLAMIENTOS DE LOS STAPHYLOCOCCUS AUREUSDE ACUERDO CON SUS TIPOS DE SECUENCIA

  7. Comparison of CA-MRSA with HA-MRSAUsing PFGE to compare CA-MRSA isolates with representativeHA-MRSA isolates from both France (24 isolates)and the United States (33 isolates), we found that thelast isolates grouped into lineages that clearly differedfrom any of the CA-MRSA isolates of the same continent(not shown).None of the HA-MRSA harbored PVL genesor the SCCmec IV element.Moreover, all U.S. HA-MRSAhad SCCmec type II element; most (31 of 33) of these isolateswere agr type 2, and the remaining 2 were type 1.Conversely, all French HA-MRSA had an unknownSCCmec element according to the method of Oliveira (15).These strains were further designated as SCCmec IVc byHiramatsu (22). Twenty-three of the 24 French HA-MRSAisolates were agr type 1, and only 1 was a type 2. None ofthe HA-MRSA tested was agr type 3, the predominanttype for CA-MRSA. In addition, unlike the PVL genes,lukE-lukD leukocidin genes were found in most HAMRSA(95%) as well as in CA-MRSA.

  8. Características de las cepas “Uruguayas” del primer estudio Clona “uruguay” predominante: • mecA+ • SCCmec IVc • Leucocidina de Panton Valentine (LPV) • Collagen binding protein (cna) Clonas minoritarias: SCCmec SCCmec IVa y V • Enterotoxinas: cepas SCCmec IVa y V • TSST1: (cepas pediátricas) cepas SCCmec IVa y V • COMECA.

  9. PFGE of SmaI macrorestriction fragments of Uruguay MRSA clinical isolates

  10. Staphylococcus aureus • HECHOS CONOCIDOS • - Mas del 30% de las personas sanas son portadores del S. aureus en las narinas u otras áreas húmedas o con vellos (axilas, periné, etc) recordar faringe y tubo digestivo como puerta de entrada desconocida de infecciones severas. • - El s. aureus causa aproximadamente el 12% de todas las infecciones adquiridas en la comunidad. • La portación puede ser intermitente, continua o crónica, sin causar enfermedad. • Los portadores peligrosos son aquellos con lesiones mínimas a nivel del vestíbulo nasal u otras áreas del cuerpo con lesiones supuradas (eccemas).

  11. Los trabajadores de la salud no tienen una tasa de portación mayor que las personas comunes. • El estado portador puede ser epidemiologicamente importante a nivel del hospital o de la asistencia a domicilio en pacientes cuando hay brotes epidémicos de infecciones y en estos casos hay que individualizarlos y tratarlos. • SOLO EN ESTOS CASOS

  12. - La mitad de todas las cepas de S. aureus asociadas a infección hospitalarias en Estados Unidos son resistentes a la meticilina. Las tasas son dependientes de la implementación o no de políticas de control de infecciones de las instituciones. En la nuestra en este momento no alcanza al 8% de todas las infecciones por S. aureus. - Las cepas de S. aureus se caracterizan típicamente por sus modelos de susceptibilidad y resistencia a las penicilina resistentes a las penicinilasas (ej. Meticilina) y a la vancomicina. - Históricamente, las cepas de S. aureus (SAMS) son las adquiridas en la comunidad y las cepas resistentes a meticilina (SAMR) son típicamente adquiridas en las áreas asociadas al hospital.

  13. En nuestro país desde el año 2001 han aumentado de manera epidémica el numero de casos de infecciones de piel y partes blandas o severas y sepsis respiratoria sobre agudas provocadas por SAMR adquiridos en la comunidad (SAMR – COM).

  14. Alerta Sanitaria: Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de la Comunidad

  15. Staphylococcus aureus y Resistencia a la Meticilina Un ejemplo de adaptabilidad genética • A partir de la decada del 60: Diseminación internacional de SAMR en Europa, Japón, EEUU y resto del mundo. • S. aureus adquiere resistencia a Meticilina a través de elementos genéticos móbiles (SCC mec) que introducen el gen mecA asociado a la síntesis de nuevas PBP con menor afinidad a todos los betalactámicos y Carbapenems.

  16. PATÓGENO OPORTUNISTA: • gran variedad de procesos infecciosos localizados, sistémicos y tóxicos. Mortalidad por: Dotación de múltiples genes de virulencia. SAMS Incorporación al genoma del SAMS I II III IV SAMR Hospitalario mecA SCCmec Genes de virulencia • SCC mec type IV (100%) • Leucocidina “Panton Valentine”(100%) • Enterotoxinas (20%) • Menor tiempo de duplicación SAMR comunitario

  17. SAMR - HOSPITALARIO • Un número reducido de clonas de SAMR se diseminaron eficientemente a nivel hospitalario (SAMR hosp) y a nivel mundial: Cepas Epidémicas:”SAMR-Epidémico” • Se caracterizan: multiresistencia, expresión homogénea de la misma, reducido potencial de virulencia, estar asociadas a instrumentación, cirugía, diálisis, UCI y Casas de Salud. • Su multiresistencia incluye GM, SXT, macrólidos, FQ y RIF, así como resistencia homogénea a la Oxacilina, con una CIM > a 256 mg/l.

  18. SAMR - HOSPITALARIO • Su frecuencia es variable y depende de múltiples factores: entre el 3 y 50% mundialmente y en nuestro país hasta un 50% en períodos de brotes a un 4 – 10% en situaciones de baja endemia. • En Uruguay: • La tasa de infecciones en la comunidad de SAMR-hosp es esporádica, (menor a 1%) y está asociada a factores de riesgo conocidos.

  19. SAMR COMUNITARIO (SAMR – COM) UN PATÓGENO EMERGENTE ASOCIADO A INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS: ALGUNAS PUEDEN SER MUY SEVERAS: RESPIRATORIAS, SEPTICEMICAS, OSEAS, ENDOCARDICAS, ETC. CON EL POTENCIAL DE REEMPLAZAR AL “VIEJO” SAMS Y ESTABLECERSE COMO FLORA NORMAL EN EL SER HUMANO.

  20. SU INCORPORACIÓN COMO NUEVO PATÓGENO HOSPITALARIO DESPLAZANDO AL SAMR MULTIRESISTENTE. ES UNA REALIDAD EN EL CASMU Y EN OTROS CENTROS HOSPITALARIOS DE ADULTOS Y NIÑOS EN MONTEVIDEO. AHORA ES UN INTEGRANTE DE LA FLORA NORMAL DE LAS PERSONAS SANAS

  21. A comienzos de los 90 se describen infecciones por cepas COMUNITARIAS con un fenotipo de “R” diferente a Meticilina en: Australia, Nueva Zelanda, USA, Canadá, Turquía y posteriormente Europa • Udo EE y cols. Genetic analysis of community isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Western Australia. J Hosp Infect. 1993; 25:97-108 • Vandenesch F y cols. Community acquired MRSA carrying Panton-Valentine leukocidin genes: Worldwide Emergence. Emerging Infectious Diseases 2003; 9:978

  22. NUEVO GERMEN CON ALTA VIRULENCIA Gillet Y, Issartel B y Col. Arch Pediatr. 2001 Sep;8 Suppl 4:742s-746 “Severe staphylococcal pneumonia in children” Entre 1986 – 1999. 8 casos de Neumonía severa por Staphylococcus aureus (producen LPV) En 1999 - 16 nuevos casos evaluables La neumonía ocurrió en pacientes jóvenes (media = 14.8 años) previamente sanos. Presencia de una infección viral en los días anteriores (75%), frecuencia de shock (81%), distress respiratorio (75%), y hemoptisis (38%). Leucopenia (80%) Alta mortalidad 75%. La neumonía necrotizantees una nueva entidad cuya frecuencia está sub-estimada. La acción necrotizante de la LPV produce una necrosis hemorrágica masiva a nivel alveolar y una leucolisis. Estado de portador de St. aureus previo.

  23. Dufour P, Gillet Y, y Col. Clin Infect Dis. 2002 35(7):819 Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. 14 casos en un período de 18 meses, 11 tenían infecciones de tej. blandos y piel, 2 fallecieron por neumonía necrotizante, 1 pleuresia adquirida de su madre que tenía un absceso de mamalos genes de la LPV fueron + en los 14 aislamientosLa combinación de un determinante genético de leucocidina PV (virulencia) con un gene mecA (resistencia antibiótica y epidemicidad) han creado unanueva cepa de S. aureus que se está diseminando en la comunidad.

  24. Gillet Y, Issartel B y Col. Lancet. 2002 Mar 2;359(9308):753-9 Association Between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. 16 CASOS (4 Muertes). El estudio histopatológico de los pulmones mostró una extensiva ulceración necrótica de la tráquea y de la mucosa bronquial con una masiva necrosis hemorrágica de los septos inter alveolares.

  25. Diferencias básicas entre las cepas comunitarias y hospitalarias: • Resistencia heterogénea a meticilina que determina alguna dificultad en el diagnóstico “in vitro”. (2 poblaciones una sensible y otra resistente en la misma cepa) • Sensibilidad a múltiples antibióticos no betalactámicos (distinto a la cefalosporina) • Alta capacidad de virulencia POR LA POSESION DE NUEVAS TOXINAS: 1º LEUCOCIDINAS P.V (TOXICAS PARA LOS LEUCOCITOS Y PRODUCEN NECROSIS DE LA PIEL Y MUCOSAS • CNA (colagen binding proteins, son adherencia al tejido colageno invasividad. Infecciones osteoarticulares), etc. • Menor tiempo de duplicacion = a mayor capacidad de agresión en menor tiempo: picaduras

  26. Gran diversidad clonal. Adquisición de genes de estafilococcus coagulasa negativa: por St. aureus. • Resistencia a OXA en elemento genético movil denominado Cassette Cromosómico estafilocóccico mec tipo IV (Baba y cols. Lancet.2002. 359:1819) diferente al de las cepas SAMR-hosp

  27. DISTRIBUCIÓN TEMPORAL DE AISLAMIENTOS SEGÚN CENTRO: Hospital Maciel - CASMU 1er caso 24 AISLAMIENTOS EN 2002

  28. SITUACION EN EL CASMU - 2003

  29. Pacientes con infecciones estafilococcicas Enero – Agosto 2003 Total 1052 9,8 %

  30. Comentarios • El 4% de todas las infecciones son por SAMR comunitario (N = 42). • El 76% de las mismas se acumula en el período Mayo – Agosto. • Infecciones bacteriemicas en el período = 27 • 12 (44.4%) por SAMR: 6 Comunitario y 6 SAMR Multirresistente Hospitalario.

  31. Análisis de las infecciones 83.3% • Piel y partes blandas 25 (59%) • Sepsis 6 • Neumonía4 • Infección de V.V.C. 3 • Conjuntivitis 1 • Sinusitis 1 • Infección urinaria 1 • Infección genital femenina 1

  32. Dinámica y Evolución de las infecciones por SAMR - COMUNITARIO • Comienzan por infecciones de piel en partes blandas: abcesos, celulitis, hidrosadenitis, forúnculos (tendencia a ser recidivantes). • Le siguen infecciones profundas como son bronco neumonias necrotizantes con empiema. • Endocarditis • Osteomielitis • En pacientes internados sepsis por cateter, endocarditis, infecciones post-prótesicas.

  33. Se identificaron 2brotes de infecciones 1- En la maternidad (3 casos – 1 muerte materna) 1 RN con celulitis y 2 pacientes adultas. 2- En Pediatría San. 1 (3 bacteriemias y 1 infección de reservorio de derivación de LCR).

  34. Análisis por sexo y edad Total = 53

  35. 1er Lugar de Atención SERVICIO DE URGENCIA DE ADULTOS Total:135 Personas SERVICIO DE URGENCIA PEDIATRICO Total: 41 Personas

  36. SAMR COMUNITARIO Integración a la flora hospitalaria

  37. Comentarios II • Reservorio nasal: 50% de los pacientes con infecciones de piel son portadores de la cepa infectante. • Importancia en el tratamiento (recurrencias) y la prevención. • Personas convivientes tienen 7.5% de mayor riesgo de colonización y eventualmente infección. Calfe et al. Infect Control Hospital Epidemiol 2003;24-422.

  38. DISTRIBUCION DE LAS INFECCIONES POR FENOTIPO DE RESISTENCIA MARZO – JULIO2004 12.9% 41.8% 20.5% 22.2%

  39. PRINCIPALES SITIOS DE AISLAMIENTO ABRIL – JULIO 2004 Sobre 164 infecciones Abcesos 21 Forúnculos 19 Lesiones de piel 25 103 (85.8%) Celulitis 9 Heridas 29 Sangre 10 Secreciones 17 Traqueales 7 120 25% de las infecciones bacterimicas son por SAMR-COM

  40. COMPARACION DE DOS PERIODOS 2003- 2004 2003 2004

  41. Fenotipos de resistencia • 1er estudio (n:142) • Resistencia de tipo heterogéneo 80% • Resistencia a Eritromicina 63% • Resistencia a Clindamicina 3,2% • fenotipo MLSb ind+ 64% • NINGUNA A : • Ciprofloxacina, • Genta • Trimetoprim-sulfa

  42. Fenotipos de resistencia 2° estudio (n: 164) • Resistencia a Eritromicina 56% • Clindamicina 14,6% (hospitalarios) • fenotipo MLSb ind+ 66% • Ciprofloxacina (Hospitalario y comunidades cerradas) 8% • Gentamicina (hospitalaria) 6,7%

  43. Fenotipos de resistencia • La clona predominante se mantiene asociada infecciones de la comunidad sin cambios en la resistencia. Se observa un número mayor de casos secundarios en convivientes y comunidades cerradas. • En situaciones de uso extenso de Ciprofloxacina (Hospital y comunidades cerradas) se observa un aumento notorio de la resistencia a la misma.

  44. ¿Por qué el alarma sanitaria? • Casos de sepsis rápidamente mortales aparecidos en un corto lapso de tiempo (6 meses) en jóvenes en el año 2003. • Casos de neumonía necrotizante vinculados a la presencia en las cepas de la leucocidina de Panton Valentine. • Número de casos en aumento, en diferentes poblaciones.

  45. Situación actual • 2004. 174 infecciones documentadas • Junio: 51 (29%) • Hospital Maciel - CASMU • 50% de bacteriemias por SA corresponden a SAMR comunitario • 63% de consultas por estafilococcias en emergencia son por SAMR comunitario • Aproximadamente ingresan el 10% • Desplaza al SAMR multiresistente hospitalario • SAE: 90%

  46. RECOMENDACIONES BASICAS PARA RECOLECCION Y TRASPORTE DE MUESTRA P0R EL PERSONAL • - Tomas con Hisopos de heridas o lesiones abiertas (de la profundidad) • - Hacer 2 tomas • Si las lesiones rezuman pus, utilizar guantes. • Lesiones costrosas, levantar las costras con hisopos mojados en suero.

  47. - Lesiones pequeñas supurantes: Pinchar con aguja para extraer material. • - Si no se utilizaron guantes, lavarse con agua y jabón, y luego alcohol gel. • Asegurarse de tener Descartex, algodón, alcohol y gasas en el lugar de trabajo y guantes de latex para casos excepcionales. • No se necesita sobre túnica ni tapabocas.

  48. L E S I O N E S C E R R A D A S TODAS LAS LESIONES CERRADAS QUE SE ENVIAN PARA ESTUDIO BACTERIOLÓGICO COMO ABCESOS O CELULITIS: DEBEN SER VISTAS Y DRENADAS POR LOS MEDICOS DE LA SECCION MICROBIOLOGÍA O SI ESTÁN EN EL POLICLÍNICO POR CIRUJANOS DE URGENCIA O POLICLINICA.

  49. CUIDADOS PERSONALES - PRECAUCIONES DE CONTACTO - ORDEN EN EL LUGAR DE TRABAJO - MATERIAL NECESARIO - ALCOHOL GEL -HIPOCLORITO AL 1% SI HAY CONTAMINACIÓN AMBIENTAL - NO LLEVAR PARA LA CASA TÚNICAS - HIGIENE PERSONAL Y LAVADO DE MANOS ANTES DE ABANDONAR LA INSTITUCIÓN

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