Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice

1. Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice Ivona Anghelache Lupaşcu Clinica a II-a Obstetrică-ginecologie UMF Iaşi

2. Sindromul ovarelor polichistice SOPC Infertilitate anovulatorie cea mai frecventă cauză SOPC Tratamentul controversat heterogenitatea sindromului Date paraclinice Tablou clinic

4. Criteriile de la Rotterdam 2003 Oligo- Anovulaţie Aspectul ecografic Volum > 10 cm³ Hiperandrogenism clinic paraclinic 12 foliculi Ø 2-9 mm

5. Ovulaţie Menstruaţii regulate Hiperandrogenism Aspect ecografic de OPC Definiţia SOPC 2 fenotipuri noi Anovulaţie Aspect ecografic de OPC Absenţa hiperandrogeniei

6. tratamentul optim SOPC + infertilitate ?

7. CONDUITA ACTUALĂ Modul de viaţă Clomiphene citrat Creşterea sensibilităţii la insulină Medicamente Gonadotropine,GnRH Drilling ovarian laparoscopic Reproducere asistată medical

8. MODIFICAREA STILULUI DE VIAŢĂ Consiliere preconcepţională SOPC Factorii de risc pentru eşec TRATAMENT obezitatea cu distribuţie centripetă supliment zilnic de acid folic renuntarea la fumat

9. obezitate Eşecul /întârzierea răspunsului la CC, gonadotropine,DOL Complicaţii sarcina trim III Preeclampsia,diabetul gestaţional

10. Dificultăţi in reproducere SCĂDEREA IN GREUTATE D I A B E T O B E Z A cu SOPC Boli cardio-vasculare C O N C E P T I E Dificultaţi în reproducere

11. Scăderea în greutate 5% ± S O P C

12. Dieta Atkins Restrângere aport caloric Imbunătăţirea funcţiei reproductive

13. - DIETĂ Obeza fără SOPC Obeza cu SOPC hiperinsulinism Glicemia hiperinsulinemia Funcţia reproductivă Indicaţii dietă 500 kcal/zi Scăderea glicemiei sau Regim ad libitum dar cu -5% dinG

14. Exerciţii fizice Scade riscul infertilităţii anovulatorii Obezele cu SOPC activitate fizică intensă LIMITE probleme ortopedice cardio-vasculare

15. Pierderea în greutate Chirurgia bariatrică Tratamentul farmacologic REZULTATE SPECTACULOASE ORLISTAT SIBUTRAMINĂ

16. Pierderea în greutate Creşterea sensibilităţii celulare la insulină METFORMIN (BIGUANIDĂ) TIAZOLIDINDIONELE proglitazona rosiglitazona

17. Metforminul Raportul talie/ umeri = IMC= insulinemia

18. SOPC oligomenoree Anovulaţie Hiperplazie endometrială menoragii

19. DIETĂ METFORMIN Exerciţii fizice Ovulaţie G PLACEBO

20. Pretratament cu metformin placebo CC OVULATIE

21. 13 trialuri 543 femei cu SOPC Metformin/Placebo +++ Metformin Metformin / cc cc Metformin + CC/ Placebo Confirmare 626 femei cu SOPC Metformin+ CC Comparativ CC

22. Explicaţia acţiunii favorabile a metforminei Rezistenţa Insulina Hiperinsulinemia compensatorie secreţia de androgeni Ovar predispus genetic la SOPC

23. Hiperinsulinemia Exces de FSH /LH Exces de androgeni intraovarieni Oprirea dezvoltarii foliculare Anovulaţia Sau toti acesti factori combinati

24. 1 2 Hiperinsulinemia Rezistenţa Receptor omolog Hiperandrogenie + Factori genetici anovulaţie Insulina De ce? Ovarele femeilor cu SOPC (Hiper)sensibile la acţiunea insulinei Hiperglicemia Inhibiţia producţiei hepatice de sex-hormone binding protein Testosteronul liber Factori de risc cardiovasculari

25. Hiperinsulinemia Insulinorezistenţa SOPC T R A T A M E N T E Insulinemia scade Ovulaţia / menstruaţia Testosteron Sau ambele efecte

26. Rolul metforminului în SOPC • Studii pentru clarificare • Metformin-prima linie de tratament?

27. Medicamente • Clomiphene citrat CC • Tratament de primă intenţie în SOPC cu anovulaţie • Siguranţa medicamentului (date clinice) A V A N T A J E Preţ redus Administrare P O Efecte adverse Monitorizarea ovulaţiei

28. Mecanism de acţiune al CC pentru stimularea ovulaţiei: *Eliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin inhibiţia feed-back negativ al E asupra hipotalamusului (competiţie cu E endogeni) *Direct asupra ovarului

29. Predicţia reuşitei tratamentului Volumul ovarelor ovarian Aspectul menstruaţiilor ? Paciente cu SOPC fără ovulaţie Criteriile de eligibilitate Cu FSH şi E normale IMC vârstă

30. Zilele 2-5 ale ciclului Tratamentul • +/-progesteron 50-150 mg/zi 750mg/ciclu 6 cicluri excepţional 12 REZULTATE Linia a II-a FSH / DOL Rata cumulativă a naşterilor 50-60% pentru 6 cicluri

31. Medicamente • Terapii alternative • Tamoxifen • Inhibitori de aromatază –terapie ,,off label’’ (letrozol)

32. Studii – CC eficient - CC+metformin –n-ar fi mai eficient diferenţă între nr de ovulaţii şi nr nn vii ca marker al rezultatelor tratamentului infertilităţii (în trialuri)

33. Medicamente SOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CC Gonadotropinele şi analogii de GnRH Creşterea tranzitorie a FSH la valori >decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare SOPC-expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi

34. 150 UI/zi La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi, risc de hiperstimulare ovariană Tratamentul convenţional al anovulaţiei FOLICULII SE DEZVOLTĂ Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant Doza iniţială se menţine 7-14 zile Creşterea cu 50% (nu 100%) săptămânal-,,chronic low-dose’’ Protocolul ,,low-dose’’ 37,5 -75 UI/zi FSH Administrarea ,,step-up’’ Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă ,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară

35. ,, Administrarea ,,step-up’’ Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă Mai sigură pentru 1 folicul • FOLICULII SE DEZVOLTĂ • Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant • Doza iniţială se menţine 7-14 zile • Creşterea cu 50% (nu 100%) • Săptămânal)-,,chronic low-dose’’ Ambele protocoale eficiente pentru un singur folicul ,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară Monitorizarea –mai multă experienţă APLICARE ALTERNATIVĂ/COMBINATĂ şi SECVENŢIALĂ a celor 2 protocoale-reduce riscul de hiperstimulare

36. SOPC cu hipersecreţie de LH TEORETIC avantaj u-FSH u-FSH hMG FSH LH Practic ?

37. Desensibilizarea hipofizară GnRH succes Reduce riscul de hiperstimulare s.c. Administrare i.m.

38. Antagoniştii AGONIŞTII + gonadotropine scad LH ? Beneficiu pentru SOPC? Risc de hiperstimulare Preţ crescut

39. Cum se monitorizează rezultatele protocolului ? Gonadotropine Gonadotropine Analogi de GnRH ECOGRAFIE ENDOVAGINALĂ Prima ecografie-la începutul fiecărui ciclu Repetarea pentru identificarea folicului dominant Identificarea mai multor foliculi cu Ø>10 mm-risc de sarcina multiplă

40. Protocolul ,,low-dose’’ 37,5 -75 UI/zi FSH Administrarea ,,step-up’’ Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă Tratamentul infertilităţii în SOPCşi riscul hiperstimulării Reduce riscul hiperstimulării ovariene >foliculi >10mm-abandonarea tratamentului în ciclul respectiv Rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei X Limita 4 foliculi Ø >14 mm Cel mult 2 foliculi cu Ø>14 mm / 3 foliculi cu Ø 10mm

41. E c o g r a f i e Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm şi foliculi cu Ø>12mm absenţi E2 seric- marcher al răspunsului la stimularea ovariană Practice Committee of ASRM -2006 Oprirea în caz de hiperstimulare Modificarea dozei de gonadotropine Prag superior E2 1.000 µg/ml ALERTĂ ! Creştere rapidă Concentraţie >2.500 µg/ml

42. Protocolul ,,low-dose'' Rată crescută de ovulaţie monofoliculară Rata sarcinilor 20% Rata naşterilor 5,7% Protocolul cu doze convenţionale Dezvoltarea plurifoliculară