CONDUITA PRACTIC Ă ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ DE CAUZĂ ULCEROASĂ

1. CONDUITA PRACTICĂ ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ DE CAUZĂ ULCEROASĂ

2. Frecvenţa HDS: de 5 ori > HDI • 350 000 internări→2,5 bil. dolari • Prevalenţa: 170 cazuri/100. 000 locuitori • 50% HDS nonvariceale CH • România: prevalenţa? costuri? Eisen GC et al. An algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding, GastrointestEndosc 2001; 53: 853-8. Doncrockey, Sleisenger M. Gastrointestinal bleed­ing, Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Edition, 2002, 211-225.

3. Etiologia HDS non-variceale • 71,38% din totalul HDS I Goldiş A, Pascu O, Tabagiu S et al. Studiu prospectiv multicentric privind mortalitatea prin hemoragii digestive superioare – date preliminare. Revista pentru Educaţie Medicală Continuă 2004 vol. 3, nr. 3.

4. ANALIZĂ EPIDEMIOLOGICĂ • Mortalitatea stabilă: 10%-14% • Terapia endoscopică de elecţie Thomopoulos KC et al. Changes in aetiology an clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last years. Eu J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:177-182. Aabakken L, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy 2005, 37(3): 195-200. • Plasarea vârfului HDS >55ani • Comorbidităţi •  AINS ↓

5. EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ • Accesul la 1 sau 2 linii de abord venos • Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, TP • Resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular (sol cristaloide şi/sau sânge integral sau masă eritrocitară).

6. EVALUAREA CLINICĂ A HDS • Factorii clinici: • Vârsta >60 ani • Comorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare, renale, neurologice, neoplazii, septicemii) • Instabilitatea hemodinamică • Culoarea roşie aspirat nasogastric • Hematemeza sau hematochezia • Sângerarea continuă sau recurentă • Scorul Blatchford non endoscopic: uree, Hb, TA sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopa, suferinţa hepatică şi cardiacă

7. EVALUAREA ENDOSCOPICĂ HDS(recurenţa şi prognosticul – Forrest, Laine şi Peterson)

8. Scorul Rockall (evaluare risc de resângerare şi deces: scor ≤3 -prognostic bun; scor≥8-risc crescut de deces)

9. SONDA DE ASPIRAŢIE NASOGASTRICĂ Aspiratul nasogastric – orientativ • roşu→sângerare activă - 30% • zaţ de cafea→sângerare recentă - 3% • clar 50% sângerare intermitentă, duodenală • 11% sângerare severă • nu evidenţiază sursa sângerării • Felix W Leung. The venerable nasogastric tube, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2; 2004: 255-259 • Aljebreen A.M et al. Nasogastric tube predicts high-risc endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2, 2004: 172-178

10. SEMNIFICAŢIA EDS ÎN URGENŢĂ • Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore de la prezentarea în serviciul de urgenţă • Putere discriminatorie • Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic: resângerarea chirurgia în urgenţă mortalitatea Lee GJ. Urgent endoscopy: does matter if they don’t listen us? Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 94-95.

11. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ADJUVANTĂ (antisecretorii şi substanţe vasoactive) Antisecretorii • Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH>6 • Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut aciditatea • IPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 ore ↓ ↓ Inhibare completă şi rapidă a pompei de protoni Menţinerea constantă a concentraţiei IPP în sânge, pH>6 • + după 72 ore IPP po +/- tratament Hp • Momentul iniţierii: înaintea EDS

12. Substanţe vasoactive (sandostatina şi octreotidul) • ↓Fluxul venos portal şi arterial în stomac şi duoden • Nu au rezultate superioare terapiei hemostatice endoscopice • Nu se recomandă obişnuit substanţele vasoactive Shireen AP et al, Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Current Gastroenterology Reports 2003;5:476-481.

13. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC • Leziunile cu sângerare activă şi cu risc crescut de resângerare: IA, B, IIA, B Forrest • Tehnici de tratament: • Injectare de substanţe • Coagulare • Mecanice

14. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN ULCERUL HEMORAGIC • Tratament endoscopic: ulcerele hemoragice Forrest IA,B, II A,B • Monoterapia prin oricare din tehnicile de hemostază >tratamentul placebo, eficienţa metodelor de monoterapie fiind comparabilă indiferent de tehnică • Biterapia> monoterapia ↓recurenţa hemoragică, chirurgia în urgenţă şi mortalitatea Calvet X et al, Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improve out­come in high risk bleeding ulcers. Gastro­ente­rology 2004; 126-50.

15. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN ULCERUL HEMORAGIC • Atitudinea modernă faţă de cheagul aderent: îndepărtare mecanică a cheagului după injectare de adrenalină urmată de hemostază prin tehnici termale • experienţa personală şi dotarea centrului Jensen DM et al, Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastro­enterology 2002; 123: 407-13 (PMDI: 12145792).

16. LOCUL CHIRURGIEI ÎN URGENŢĂ • Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic eşuează • În condiţiile recurenţei hemoragice se recomandă o nouă hemostază endoscopică şi dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei se efectuează intervenţie chirurgicală în urgenţă