1 / 39

Alternatif Mekanik Ventilasyon Modları

Alternatif Mekanik Ventilasyon Modları. Nevin Uysal, MD Medical College of Wisconsin Division of Pulmonary and Critical Care. Alternatif Modlar Neden Gerekli?. Konvasiyonel modlar kullanıldığında iki önemli klinik problem: Hasta- ventilatör uyumsuzluğu

koto
Download Presentation

Alternatif Mekanik Ventilasyon Modları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Alternatif Mekanik VentilasyonModları Nevin Uysal, MD MedicalCollege of Wisconsin Division of PulmonaryandCriticalCare

  2. Alternatif Modlar Neden Gerekli? • Konvasiyonelmodlar kullanıldığında iki önemli klinik problem: • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı CritCareMed 2005;33:S129

  3. Mekanik Nefes(MechanicalBreath) • Tanım • Kontrol edilen değişken (‘controlvariable’) • Sınırlanan değişken (‘limit variable’) • İnspirasyondanekspirasyona geçiş (‘cyclevariable’) • Tetikleme (‘triggervariable’) Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  4. Mekanik Nefes Zinciri(MechanicalBreathSquence) • Devamlı spontanventilasyon • Devamlı zorunlu ventilasyon (CMV, A/C) • Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) PSV- Basınç Destekli Ventilasyon

  5. Kontrol Çeşidi ya da Hedefleme Şeması(Type of Control /TargetingScheme) • Sabit nokta (‘set point’) • Servo • Uyum gösteren (‘adaptive’) • Optimal Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  6. Sabit Nokta • Ventilatör bir değişkeni sabit bir şekilde uygular Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  7. Servo • Ventilatör bir değişkeni, hastada bu değişkenin durumuna göre ayarlayarak uygular

  8. Uyum Gösteren(Adaptive) • Ventilatör bir değişkeni, hastada başka bir değişkene göre ayarlayarak uygular Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  9. Optimal • Ventilatör hedeflenen bir değişkeni, pek çok değişkeni bir matematik modele göre ayarlayarak uygular • Örneğin dakikalık ventilasyon hedefi, hastanın kompliyans, rezistans ve solunum eforu belirlenerek uygulanır

  10. AdaptivePressureControl (APC) • PressureRegulatedVolumeControl (MaquetServo-i) • AutoFlow (Drager) • AdaptivePressureVentilation (Hamilton Galileo) • VolumeControl+ (PuritanBennett) • VolumeTargetedPressureControl, PressureControlledVolumeGuranteed (Engstrom, GE) Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  11. AdaptivePressureControl • Ayarlar • Tidal volüm • İnspiratuvar süre • Frekans • FiO2 • PEEP • Bazen: inspiratoryrise time

  12. APCTeorik Avantajlar • Minimum dakikalık ventilasyon garantisi • Akım yetersizliğine bağlı uyumsuzlukta azalma • Takipte daha az ayar ihtiyacı • Otomatik wean

  13. APC vs. VC Üstün Fark yok Düşük tidal volüm ile ventilasyonda solunum iş yükünü artırabilir * • Tepe basıncı daha düşük1 • MV süresi, mortalite • Çalışma yok VC daha üstün 1Crit Care 1997;1;75 *RespirCare 2005;50:1623

  14. AdaptiveSupportVentilation (ASV) • APC kullanılarak uygulanan zorunlu dakikalık ventilasyon • Hastanın spontan nefesleri ile ulaşılan dakikalık ventilasyon belirlenin hedefin altına düştüğünde devreye girer • Hastanın solunum sistemi mekaniğine ve hedeflenen alveolerventilasyona göre: • Zorunlu nefesler için tidal volüm ve frekansı belirler • Spontan nefesler için tidal volüm belirler Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  15. AdaptiveSupportVentilation • Hedef dakikalık ventilasyon: • Ideal kilo • Tahmini ölü boşluk ventilasyonu (2.2 ml/kg) • Ayarlar • Boy • Cinsiyet • Hedef dakikalık ventilasyonun desteklenme oranı (yüzde olarak) • > 100% • Sepsis, ölü boşluk ventilasyonunda artış • < 100% • Weaning • FiO2 • PEEP

  16. ASVTeorik avantajlar • Ventilatör ayarlarının otomatik olarak belirlenmesi • Hastanın solunum mekaniğine göre ayarların belirlenmesi • Otomatik wean • Daha az ayar ihtiyacı • Hasta-ventilatör uyumsuzluğunda azalma Oto-PEEP Hipoventilasyon Volutravma

  17. ASV • Inspiratuvar yük and hasta-ventilatör uyumu daha iyi (PC-IMV ile karşılaştırıldığında)1 • Postop hastalarda MV süresini azaltabilir (APC ile kıyaslandığında)2 1Crit CareMed 2002;30:801 2Anesthesiology 2008;109:81

  18. ProportionalAssistVentilation(PAV) • Proportionalassistventilation (PuritanBennett) • Proportionalpressuresupport (Drager) Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  19. PAV • Ayarlar • Havayolu tipi (ET ya da trakeostomi) • Havayolu çapı • Destek yüzdesi (5-95%) • Tidal volüm limiti • Basınç limiti • Ekspiratuvar hassasiyet PSV’den farklı

  20. PAV • Kontrendikasyonlar • Solunum depresyonu • Bronkoplevral fistül • Dikkatli uygulanması gereken durumlar • Ağır hiperinflasyonu olan hastalar • Ekspiriumun sonlanması iyi algılanmayabilir • Artmış respiratuvar dürtüsü olan hastalar • Solunum sistemi mekaniği hatalı olarak hesaplanır (asıl değerinden yüksek olarak)  ‘overassistance’ • ‘runawayphenomenon’: hastanın inspirasyonu sonlanmasına rağmen ventilatör destek vermeye devam eder

  21. PAVTeorik Avantajlar • Solunum iş yükünde azalma • Hasta-ventilatör uyumunda iyileşme • Akciğer mekaniği ve hasta eforuna göre desteğin otomatik olarak düzenlenmesi • Ventilatör ayarlarının daha az sıklıkta değiştirilme ihtiyacı • Sedasyon ihtiyacında azalma • Uyku kalitesinde artış

  22. PAV vs. PSV Üstün Fark yok Weaning başarısı* • Hasta konforunda artış • Hasta ventilatör uyumsuzluğunda azalma1 • Tekrar ayarlama ve sedatif ihtiyacında azalma2 • Uyku kalitesinde artış3 • Solunum iş yükü arttığında, artmış iş yükünü ventilatöre kaydırır4 1Intensive CareMedicine 2011;37:1494 2Intensive CareMedicine 2009;35:1599 3Crit CareMed 2007;35:1202 4Crit CareMed 2005;33:1968 *IntensiveCareMedicine 2008;34:2026

  23. AirwayPressureReleaseVentilation (APRV) Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  24. BiphasicPositiveAirwayPressureVentilation • BiLevel (PritanBennett) • BIPAP (DragerEurope) • BiVent (Siemens) • BiPhasic (Avea) • PCV+ (DragerMedical) • DuoPAP (Hamilton)

  25. APRVBiphasicPositiveAirwayPressure • Ayarlar • Phigh, Plow • Thigh, Tlow • Spontan nefesler için PS ya da otomatik tüp kompansasyonu eklenebilir • Dakikalık ventilasyonu artırmak için • ↑frekans • ↓Thigh , Tlow • ↑tidal volüm • ↑(Phigh-Plow)

  26. APRV • Dikkatli uygulanması gereken durumlar • Obstrüktif akciğer hastalığı • Solunum dürtüsünün arttığı durumlar

  27. APRV / BiphasicTeorik Avantajlar • Alveolerrekrutman • Havayolu basıncında azalma • Hiperinflasyonda azalma • Spontan solunumun artması • V/Q uyumu daha iyi • Hemodinamik durum daha iyi • Hasta ventilatör uyumunda iyileşme

  28. APRV vs. PC / VC Üstün Fark yok MV süresi, mortalite 63 travma hastası; 6 ml/kg VC ile kıyaslandığında4 8-10 ml/kg, PC ile kıyaslandığında5 Analjezi ve sedasyon ihtiyacı aynı5 • V/Q oranı, rekrutman1 • Hemodinamik iyileşme2 • Analjezi ve sedasyon ihtiyacı daha az3 1Arch Surg 1993;128:1348 2Crit Care 2001;5:221 3Am J RespirCritCareMed 2001;165:43 4J Trauma-InjuryInfectionCritCare 2010;69:501 5Acta AnaesthesıolScand 2004;48:722

  29. High FrequencyVentilation(HFV) • High-frequencypositivepressureventilation (HFPPV) • High-frequency jet ventilation (HFJV) • High-frequencyflowinterruption (HFFI) • High-frequencyoscillatoryventilation (HFOV) • High-frequencypercussiveventilation (HFPV)

  30. HighFrequencyOscillatoryVentilation (HFOV) Sensormedics 3100a Oscillatoryventilator Anesthesia & Analgesia 2010; 111:693. Cleveland ClinicJournal of Medicine 2009;76:417

  31. CrıtCareMed 2005;33:s135.

  32. CritCareMed 2005;33:S122

  33. Biasflow MeanPressureAdjust MeanAirwayPressure Power Amplitude (∆P) % Inspiratory time Frequency Start/ Stop

  34. HFOV • Ayarlar • Osilasyon frekansı • 5 Hz (başlangıç) • Ortalama havayolu basıncı (mPaw) • Konvansiyonel ventilasyondakinden 5cmH2O daha fazla (başlangıç) • İnspirasyon yüzdesi (inspiration time) • %33 (başlangıç) • Inspiratorybiasflow • 40 L/dakika (başlangıç) • Proximaloscillatoryairwaypressureamplitude (∆P) • 66±14 cmH2O (24 saat ortalaması) • FiO2 • 0.80-1.0 (başlangıç) MOAT Study, Am J RespirCritCareMed 2002;166:801

  35. Hiperkapni Hipoksemi ↑ mPaw 20-30 dakikada bir 2-3 cmH2O artış; maksimum 40-45 cmH2O ↑FiO2 Rekrutman • ↓ Hz (minimum 3) • ↑ ∆P • ↑ inspirasyon yüzdesi • Endotrakealkaf kaçağı • Permisifhiperkapni MOAT Study, Am J RespirCritCareMed 2002;166:801

  36. HFOV • Paralitik ya da derin sedasyon ihtiyacı • Kontrendikasyonlar • Ağır obstrüktif akciğer hastalığı • Artmış kafa içi basıncı

  37. NeurallyAdjustedVentilatoryAssist (NAVA) • Diafragmanınfrenik sinir tarafından aktivasyonu (EAdi)elektrod içeren özel bir nazogastrik tüp tarafından tesbit edilir • EAdi algılanamadığında ventilatör konvansiyonel modlarla çalışmaya devam eder • EAdi basınç desteğinin seviyesini belirlemeye yardımcı olur Chest 2007;131:711

  38. Klinisyen Gözüyle Alternatif Modlar • Konvansiyonel modlar klinik ihtiyaçlara cevap vermediğinde, imkanlar / klinik tecrübeye bağlı olarak uygulanmakta • Daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç var • ‘Fizyolojik’ nefes alma mekanik ventilasyon süresini kısaltır mı? • İlk denemede başarısız olan hastalarda weaning süresini ve ventilatör bağımlılığını azaltır mı? • ARDS/ALI’ de düşük tidal volüm ile ventilasyona kıyasla mortaliteyi azaltır mı?

More Related