1 / 110

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU. OLGU SUNUMU-1. BAŞVURU ÖZELLİKLERİ. 28 yaşındaki astımlı anneye 38. gebelik haftasındaki kontrolünde bebeğin iyi olduğu ve sezaryenle alınabileceği söyleniyor, Acil koşullarda ve kendi hekimi olmadan doğum yapmak istemeyen anne öneriyi kabul ediyor,

krysta
Download Presentation

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1

  2. BAŞVURU ÖZELLİKLERİ • 28 yaşındaki astımlı anneye 38. gebelik haftasındaki kontrolünde bebeğin iyi olduğu ve sezaryenle alınabileceği söyleniyor, • Acil koşullarda ve kendi hekimi olmadan doğum yapmak istemeyen anne öneriyi kabul ediyor, • Doğum ağırlığı 3100 g olan bir erkek bebek doğurtuluyor, • Apgar skorları 8 ve 10, • Doğumhane izlemi sırasında inleme ve takipne fark ediliyor, • Isıtılarak 10-15 dk açık yatakta izlenen bebek bulgularında gerileme olmaması ve oksijen gereksiniminin doğması üzerine YYBÜ’ne alınıyor.

  3. FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI • Vücut sıcaklığı 36.4 oC, kalp tepe atımı 136/dk • Solunum sayısı 80/dk, belirgin çekilmesi yok, • Hafif siyanozu ve aralıklı inlemesi var, • Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, • Kalp ve akciğer sesleri olağan, • Yenidoğan refleksleri canlı, • Diğer sistem muayeneleri olağan ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

  4. ÖN TANILAR • Yenidoğanın geçici takipnesi • Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar • Pnömoni • Pnömotoraks • RDS • Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb) HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?

  5. İSTENECEK TESTLER • Tam kan sayımı • Kan gazı • PA akciğer grafisi • CRP • Kan kültürü

  6. LABORATUVAR SONUÇLARI • Tam kan sayımı normal, • PY: % 62 PNL, % 38 lenfosit, İ/T: 0.06 • CRP: 1 mg/dl   • İlk kan gazları: • pH: 7.28 • PCO2: 50 mmHg • PO2: 55 mmHg • HCO3: 27 mmol/L • BE: -2 • SpO2: %85

  7. PA AKCİĞER GRAFİSİ Havalanma fazlalığı, fissürlerde sıvı, belirgin perihiler vasküler çizgilenme TANINIZ NEDİR?

  8. TANI YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

  9. TEDAVİ • Açık yatak ya da küvöz içinde izlenir, • Maske ya da başlık ile oksijen desteği verilir, • Nabız oksimetre izlemine alınır, • Damar yolu açılır ve 60 ml/kg/gün %10 dekstroz infüzyonu sağlanır, • Antibiyotik başlanır. KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  10. KAN GAZLARI İlk kan gazları: pH: 7.28 PaCO2: 50 mmHg PaO2: 55 mmHg HCO3: 27 mmol/L BE: -2 SpO2: 85 Yeni kan gazları (2): pH: 7.26 PaCO2: 56 mmHg PaO2: 50 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: 88 Yeni klinik durum: FiO2 gereksinimi artıyor (%60) Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk) ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  11. YENİ YAKLAŞIM İlk ayarlar: Maske ile oksijen veriliyor FiO2 :% 40 Yeni ayarlar (2): nCPAP başlandı (6 cmH2O) FiO2 :% 60 (nabız oksimetre izlemine göre) KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  12. KAN GAZLARI 2. kan gazları pH: 7.26 PaCO2: 56 mmHg PaO2: 50 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: 88 3. kan gazı: pH: 7.30 PCO2: 60 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: -1 SpO2: %90 Yeni klinik durum: FiO2: % 70 SS: 76-80/dk, bebek çok huzursuz, ventilatörle savaşıyor ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  13. YENİ YAKLAŞIM Yeni ayarlar (3): nCPAP basıncı: 8 cm H2O yapıldı Sedasyon sağlandı Önceki ayarlar (2): nCPAP başlandı (6 cmH2O) FiO2 :% 60 (nabız oksimetre izlemine göre) KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  14. KAN GAZLARI Önceki kan gazı (3): pH: 7.30 PCO2: 60 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: -1 SpO2: %90 Yeni kan gazı (4): pH: 7.32 PCO2: 48 mmHg PO2: 80 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %95 Yeni klinik durum: FiO2: % 25 Solunum sayısı 58-62/dk ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  15. YENİ YAKLAŞIM Önceki ayarlar (3): nCPAP basıncı: 8 cm H2O yapıldı Sedasyon sağlandı Yeni ayarlar (4): nCPAP basıncı: 6 cm H2O yapıldı Sedasyon azaltılarak kesildi KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  16. KAN GAZLARI Önceki kan gazı (4): pH: 7.32 PCO2: 48 mmHg PO2: 80 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %95 Yeni kan gazı (5): pH: 7.35 pCO2 : 45 mmHg pO2 : 80 mmHg HCO3 : 25 mmol/L BE: 2 SpO2: %98 Yeni klinik durum: FiO2: % 21 Solunum sayısı 50-54/dk, çekilmesi yok ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  17. YENİ YAKLAŞIM • Bebek nCPAP’dan ayrıldı, • Küvöz içi oksijen desteği nabız oksimetre izlemine göre kesildi, • Beslenme başlandı (solunum sayısı <60 iken oral yolla) • Kültürlerinde üreme olmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırıldı, • Taburculuğu planlandı.

  18. 2

  19. BAŞVURU ÖZELLİKLERİ • 35 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil servise başvurdu. • İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli, • Gebelik yaşı 26 hafta ve 1 gün, • Tam vaginal açıklık nedeniyle acil sezaryene alındı (önceki sezaryen), • 850 gram erkek bebek doğurtuldu, • Solunum yetmezliği nedeniyle doğum salonunda entübasyon uygulandı, • Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.

  20. FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI • Genel durumu orta, • Vücut sıcaklığı 35.5 oC, • Kalp tepe atımı 146/dk, • Solunum sayısı 74/dk, • Kan basıncı 44/26 mmHg, • Oda havasında solurken oksijen saturasyonu %80, • Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.

  21. FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI • Merkezi siyanozu ve takipnesi var, • Yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor, • Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, • Kalp ve akciğer sesleri olağan • Yenidoğan refleksleri zayıf, • Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına uygun. ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

  22. ÖN TANILAR • Prematürite • RDS • Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar • Pnömoni • Pnömotoraks • Yenidoğanın geçici takipnesi • Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb) HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?

  23. İSTENECEK TESTLER • Tam kan sayımı • Kan gazı • PA akciğer grafisi • CRP • Kan kültürü • Kan şekeri ve kalsiyum

  24. LABORATUVAR SONUÇLARI • Tam kan sayımı normal, • PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12 • CRP: 3 mg/dl   • İlk kan gazları: • pH: 7.18 • PCO2: 70 mmHg • PO2: 40 mmHg • HCO3: 13.7 mmol/L • BE: -10 • SpO2: %80

  25. PA AKCİĞER GRAFİSİ TANINIZ NEDİR?

  26. TANI PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek) RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

  27. TEDAVİ • Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır, • Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80 ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde), • Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır, • Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa desteklenir (dopamin, dobutamin), • Antibiyotik başlanır, • Surfaktan verilir, • Mekanik ventilasyon yapılır. VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?

  28. VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI İlk kan gazları: (surfaktan öncesi) pH: 7.18 PCO2: 70 mmHg PO2: 40 mmHg HCO3: 13.7 mmol/L BE: -10 SpO2: %80 İlk ventilatör ayarları: Mod: SIPPV +VG Vt: 4 mL/kg PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası) PEEP: 5 cm H2O İT: 0.30 sn FiO2: 0.6 Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  29. KAN GAZLARI İlk kan gazları: (surfaktan öncesi) pH: 7.18 PCO2: 70 mmHg PO2: 40 mmHg HCO3: 13.7 mmol/L BE: -10 SpO2: %80 2. kan gazları: (surfaktan sonrası) pH: 7.25 PCO2: 60 mmHg PO2: 50 mmHg HCO3: 17 mmol/L BE: -6 SpO2: %86 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  30. YENİ YAKLAŞIM İlk ventilatör ayarları: Mod: SIPPV+VG Vt: 4 mL/kg PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası) PEEP: 5 cm H2O İT: 0.30 sn FiO2: 0.6 Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk Yeni ventilatör ayarları (2) Sıklıkla PIP üst sınır uygulanılıyor Aralıklı “düşük Vt” alarmı duyuluyor Kan gazı sonucu beklenmeden akım hızı 7 L/dk yapıldı Vt: 0,5 mL/kg arttırıldı PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak arttırıldı FiO2: 0.4 olarak kademeli azaltıldı KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  31. KAN GAZLARI Önceki kan gazları (2): pH: 7.25 PCO2: 60 mmHg PO2: 50 mmHg HCO3: 17 mmol/L BE: -6 SpO2: %86 Yeni kan gazları (3): pH: 7.29 PCO2: 48 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: -1 SpO2: %90 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  32. YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (2) Sıklıkla PIP üst sınır uygulanılıyor Aralıklı “düşük Vt” alarmı duyuluyor Kan gazı sonucu beklenmeden akım hızı 7 L/dk yapıldı Vt: 0.5 mL/kg arttırıldı (4.5) PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak arttırıldı FiO2: 0.4 olarak kademeli azaltıldı Yeni ventilatör ayarları (3) PIP uygulanan: 13-15 cm H2O PIP üst sınır: 16 cm H2O’ya düşüldü FiO2: 0.25’ye düşüldü Vt: 4.5 ml/kg İT: 0.30 sn Hız (kontrol): 60/dk Hız (uygulanan): 72/dk Mod: SIPPV+VG KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  33. KAN GAZLARI Önceki kan gazı: (3) pH: 7.29 PCO2: 48 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: -1 SpO2: %90 Sonraki kan gazı (4): (postnatal 6 saat) pH: 7.26 PCO2: 55 mmHg PO2: 45 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: %84 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ?

  34. YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (3) PIP uygulanan: 13-15 cm H2O PIP üst sınır: 16 cm H2O’ya düşüldü FiO2: 0.25’ye düşüldü Vt: 4.5 ml/kg İT: 0.30 sn Hız (kontrol): 60/dk Hız (uygulanan): 72/dk Mod: SIPPV+VG Yeni ventilatör ayarları (4) FiO2 gereksinimi artıyor (%70) “Düşük Vt” alarmı aralıklı işitiliyor Hız (uygulanan): 80/dk PIP(uygulanan)= 16 cm H2O PIP(üst sınır) = 16 cm H2O

  35. BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR • PIP üst limit kullanılmasına karşın düşük Vt alarmı kompliyansın azaldığını gösteriyor • Kan gazları oksijenizasyon ve ventilasyonun yetersizliği gösteriyor. Klinik ve laboratuar bulgularla bu bebekte; • Surfaktan eksikliği • Pnömotoraks • Atelektazi düşünülebilir BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?

  36. BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER • Fizik inceleme tekrarlandı: Akciğer sesleri bilateral eşit, göğüs havalanması yetersiz • PA akciğer grafisi çekildi

  37. PA AKCİĞER GRAFİSİ • Buzlu cam görünümü mevcut, ETT yerleşimi uygun ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  38. ŞİMDİKİ YAKLAŞIM • Sürfaktan dozu tekrarlandı • PIP üst sınırı arttırıldı (18 cm H2O) KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  39. KAN GAZLARI Önceki kan gazı (4): (postnatal 6 saat) pH: 7.26 PCO2: 55 mmHg PO2: 45 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: %84 Yeni kan gazı (5): (2. surfaktan sonrası) pH: 7.35 PCO2: 45 mmHg PO2: 60 mmHg HCO3: 18 mmol/L BE: 1 SpO2: %94 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  40. YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (4) (2.surfaktan öncesi) PIP uygulanan: 16 cm H2O PIP üst sınır: 18 cm H2O FiO2: 0.70 Vt: 4.5 ml/kg İT: 0.30 sn Hız (kontrol): 60/dk Hız (uygulanan): 80/dk Mod: SIPPV+VG Yeni ventilatör ayarları (5) (2.surfaktan sonrası) PIP uygulanan: 13-14 cm H2O Hız (uygulanan): 60-64/dk PIP üst limit: 16 cm H2O’ya düşüldü Hız (kontrol): uygulanan hızın 20/dk kadar altı FiO2: 0.21’ e kademeli azaltıldı İT: 0.30 sn Mod: SIPPV+VG KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  41. KAN GAZLARI Önceki kan gazı (5): pH: 7.35 PCO2: 45 mmHg PO2: 60 mmHg HCO3: 18 mmol/L BE: -2 SpO2: %94 Yeni kan gazı (6): pH: 7.35 PCO2: 42 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 2 SpO2: %95 FiO2: 0.21 PIP uygulanan: 12-13 cm H2O Hız (uygulanan): 56-60/dk ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  42. YENİ YAKLAŞIM • Yeni ventilatör ayarları (6) • Hedef TV alt-normal değerde sabitlendikten sonra ventilatörden ayırma aşamasında: • SIMV+VG’ye geçilerek hız azaltılabilir • SIPPV+VG’de iken otomatik ayırma (PIP uygulanan düşmesi) beklenebilir İlk seçenekte hız 20 dolaylarına inildiğinde, İkinci seçenekte bebeğin gestasyon yaşı da dikkate alınarak, • Hedef Vt < 10-12 PIP değerleri ile sağlanabildiğinde • FiO2 < % 35 ise ve yeterli solunum çabası varsa nCPAP’a geçilir • Bu hastada otomatik ventilatörden ayırma beklendi ve yalnızca hız (kontrol) ve PIP (üst sınır) ayarlaması yapıldı • (Hız uygulananın 20/dk altı, PIP uygulananın % 20 üstü olacak şekilde) KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  43. KAN GAZLARI Önceki kan gazı (6): pH: 7.35 PCO2: 42 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 2 SpO2: %95 Kontrol kan gazı (24. saat) pH: 7.25 PCO2: 60 mmHg PO2: 45 mmHg HCO3: 15 mmol/L BE: -4 SpO2: %86 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  44. YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (8) PIP uygulanan: 10-11 cm H2O Hız (uygulanan): 50-54/dk PIP üst limit: 13 cm H2O Hız (kontrol): 40 FiO2: 0.21 PEEP: 5 cm H2O İT: 0.30 sn Mod: SIPPV+VG Yeni ventilatör ayarları (9) FiO2: Nabız oksimetre izlemine göre 0.70’e dek aşamalı olarak arttırılıyor Hız (uygulanan): 68-72/dk’ya çıkıyor PIP uygulanan: 13 cm H2O “düşük Vt” alarmı işitiliyor BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?

  45. BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR • Oksijenizasyon ve kompliyansta azalma, • RDS’li, 24. saatini doldurmuş aşırı düşük doğum ağırlıklı bir bebek, • Öncelikle patent duktus arteriyozus (PDA) düşünülmeli, • Ancak tüm TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli. • TOPAÇ: • Tüp yerinden çıkmış olabilir, • Obstrüksiyon gelişmiş olabilir, • Pnömotoraks gelişmiş olabilir, • Aletlerle ilgili sorunlar ortaya çıkmış olabilir, • Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili sorunlar vb.) ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  46. BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER Fizik inceleme ile akciğer ve kalp dinlenir, PA akciğer grafisi çekilir, Ekokardiyografi yapılır. (Akciğer sesleri iki taraflı eşit olan bebeğin, kalpte en iyi sağ ikinci kot aralığında duyulan 2/6 dereceden pansistolik üfürüm işitiliyor, akciğer grafisinde perihiler dansite artımı izleniyor ve ekokardiyografide orta-geniş PDA saptanıyor) BU DURUMDA NELER YAPILMALI?

  47. ŞİMDİKİ YAKLAŞIM • PIP üst limiti 18 cm H2O’ya çıkıldı • Düşük Vt alarmının sürmesi üzerine IT: 0.35 saniyeye uzatıldı • Kan basıncı izlemine göre inotropik destek planlandı • İndometazin/ibuprufen tedavisi başlandı KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

  48. KAN GAZLARI Kontrol kan gazı (72. saat) pH: 7.32 PCO2: 50 mmHg PO2: 68 mmHg HCO3: 20mmol/L BE: 2 SpO2: %96 Ventilatör ayarları FiO2: Nabız oksimetre izlemine göre 0.21’e azaltıldı Hız uygulanan: 45-55/ dk PIP uygulanan: 9-10 cm H2O ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

  49. YENİ YAKLAŞIM • Bebek ekstübasyona hazırdır, • Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı, • Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı, • Kontrol kan gazı alındı, • Akciğer grafisi çekildi, • A vitamini tedavisine başlandı, • Kültürlerinde üreme olmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırıldı, • Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü.

  50. 3

More Related