Améliorer la qualité en promotion de la santé – diversité et évolution des approches Dr Viv Speller FFPH Paris, Journées

1. Améliorerlaqualitéenpromotiondelasanté–diversitéetévolutiondesapprochesAméliorerlaqualitéenpromotiondelasanté–diversitéetévolutiondesapproches DrVivSpellerFFPH Paris, Journées de la prévention 2010 1

2. Décrirelesdifférentesapprochesutiliséespouraméliorerlaqualité en promotiondelasanté Comprendrelesconceptsquisontàlabasedesdiversesapprochesetméthodesutilisées Discuter lesbasesthéoriquesdesdifférentesapproches,etprendreencompteleurssimilaritésetleursdifférences Examinerdansquellemesurelesapprochesreflètentderéellesdifférencesetévolutionsenthéorieetenpratique-ou des effets de modesdelangage? Fairedespropositionspourlesorientationsfutures Vue d’ensemble et objectifs

3. Concepts, théories, points de vue et... mode ? audit CyclesPDSA Assurancequalité Améliorationde laqualité outils Systèmescomplexes Structure–processus–résultat critères Innovation Améliorationcontinuedelaqualité normes changement Bonnes pratiques Éthiqueetvaleurs Capacitéetaptitude Pratiquebaséesurlaconnaissance Compétences Données probantes Modèles de planification enpromotiondelasanté Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche

4. Illustrationdel’évolutiondesprocessusd’assurancequalité en promotiondelasanté,àtraversquatreinitiativeseuropéennesimportantes: Assuringqualityinhealthpromotion–howtodevelopstandardsofgoodpractice(Assurerlaqualitédansledomainedelapromotiondelasanté–commentmettreaupointdes recommandations debonnepratique)(Evans,Head&Speller,1994) StandardsforevaluationandqualityassessmentofhealthpromotioninterventionsintheEUMemberStates(Normes pour l’évaluationdelaqualitédanslesinterventionsdepromotiondelasantédes Etatsmembresdel’UnionEuropéenne)(IUHPE/NIGZ,1996) Preffi–HealthPromotionEffectManagementInstrument(Preffi–Outil de pilotage et d’analyse de l’efficacité attendue des intervention en promotion de la santé)(Mollemanetal,1995) EQUIHP–EuropeanQualityInstrumentforHealthPromotion(Instrumenteuropéen pour laqualitéenpromotiondelasanté) (ECGettingEvidenceintoPractice(GEP)Project,2005) Assurance qualité

5. Assurancequalité–unprocessussystématiquedanslecadreduquellesniveauxdequalitéaccessiblesetrecherchéssontdécrits,ledegréderéalisationdecesniveauxestévalué,etdesactionsconsécutivesàcetteévaluationsontmenéesafindepermettred’atteindrecesniveaux.(Ellis&Whittington,1993)Assurancequalité–unprocessussystématiquedanslecadreduquellesniveauxdequalitéaccessiblesetrecherchéssontdécrits,ledegréderéalisationdecesniveauxestévalué,etdesactionsconsécutivesàcetteévaluationsontmenéesafindepermettred’atteindrecesniveaux.(Ellis&Whittington,1993) Normes–énoncésdéfinissantdesniveauxconvenusd’excellencedesperformances,quidevraientêtreacceptablesparlescollèguesetlesutilisateursduservice….et Critères– énoncésdescriptifsquisontmesurables,utiliséspourévaluerledegrédeperformanceetlecomparerauxnormes(Spelleretal,1997) Dimensions essentielles del’assurancequalité–équité,efficacité,efficience,accessibilité,justesse,acceptabilitéetréactivité(Maxwell,1984) Structure,processusetrésultat(Donabedian,1980) Quelques définitions…

6. Preffi – Health Promotion Effect Management Instrument (Instrument de gestion des effets de la promotion de la santé) • Preffi,depuis1994–HealthPromotionEffectManagementInstrument(Outil de pilotage et d’analyse de l’efficacité attendue des intervention en promotion de la santé),unoutildediagnosticdequalitépour améliorerl’efficacitédesprojetsdepromotiondelasanté.Preffi2.02003 pour le développementetlamiseenplaced’interventionsdepromotiondelasanté.Preffi2.0estlargementutiliséparlesspécialistesdepromotiondelasantéauxPays-Bas • Ilparticipeàuneaméliorationdel’efficacitédesinterventionsgrâceàdescritèresd’évaluationetdesrecommandationsbaséessurdesconnaissancesscientifiquesetpratiques • Prefficonsisteen126questionsenrapportavec39prédicteursd’effet(critères),unefeuillede notation etunguide • Lesrecherchesontmontréquesonassimilationetsonutilisationexigentuneformationetunsoutienintensif(Mollemanetal,2005)

7. EQUIHP – European Quality Instrument for Health Promotion (Instrument européen d’évaluation de la qualité de promotion de la santé) LeprojetGettingEvidenceintoPractice(intégrer les données probantes dans les pratiques),étapeII–aaboutiàlaconceptiondel’outilEQUIHP

8. Quelques observations et enjeux... • Unedistinctionestfaiteentrelesapprochesparinspectiondesnormesexternes(«ExternalStandardsInspection»,ESI)etlesméthodesinternes,defaçonàsurveilleretàaméliorerlesservices–Améliorationcontinuedelaqualité(«ContinuousQualityImprovement»,CQI)/Gestiontotaledelaqualité(«TotalQualityManagement»,TQM)(Ovretveit,1996) • Perspectivessurlaqualité–consommateur,professionneletgestionnaire (Ovretveit,1996) • Priseencompteinadéquatedesopinionsdesconsommateurs/delacommunautélorsdeladéfinitiondelaqualité (Spelleretal,inDavies&Macdonald,1998) • S’assurer delaqualitéet/oudémontrer l’efficacité?L’émergenced’undébatsur la pratiquebaséesurlesdonnées probantes.

9. Concepts, théories ... audit CyclesPDSA Assurancequalité Améliorationde laqualité outils Systèmescomplexes Structure–processus–résultat critères Innovation Améliorationcontinuedelaqualité normes changement Bonnes pratiques Éthiqueetvaleurs Capacitéetaptitude Pratiquebaséesurlaconnaissance Compétences Données probantes Modèles de planification enpromotiondelasanté Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche

10. Lediscoursdelafindesannées90estpassédela«qualité»àl’«efficacité»,avecl’émergenced’unemédecinebaséesurlespreuvesscientifiques(evidence-basedmedicine,EBM)–«Provingandimprovinghealthpromotion»(Davies&Macdonald,1998)Lediscoursdelafindesannées90estpassédela«qualité»àl’«efficacité»,avecl’émergenced’unemédecinebaséesurlespreuvesscientifiques(evidence-basedmedicine,EBM)–«Provingandimprovinghealthpromotion»(Davies&Macdonald,1998) Undébatapprofondiaétédominépardesargumentsconcernantlapertinencedesméthodesderecherche,parexemplelesessaiscontrôlésrandomisés(RCT),appliquéesàlapromotiondelasanté.Lemanquedepreuves«dures»amenéàseposerdesquestionssurl’efficacitédelapromotiondelasanté. Tentatives pourtrouverunconsensusautourdesprocessusd’examensystématiquedelapromotiondelasanté,parexempleleprojetGEPétapeI Données probantes

11. Unegrandequantitéde données probantes concernantlasantépublique/lapromotiondelasantéontétémisesàdisposition– Angleterre–LeNationalInstituteforHealth&ClinicalEvidence(NICE)aparexemplefournidesconseilssurl’obésité(06);l’activitéphysiquesurlelieudetravail(08);surlesenfantsetlesjeunes(09);etsurl’environnement(09)(http://guidance.nice.org.uk/PHG) LeWHOHealthEvidenceNetwork(HEN)afournidesdonnéessurlapromotiondelasantéàl’école;etl’empowerment(www.euro.who.int/hen) États-Unis–LesCentersforDiseaseControl(CDC)ontparexemplepublié«TheCommunityGuide–whatworkstopromotehealth?»(Guidedescommunautés–qu’est-cequifonctionnepourlapromotiondelasanté?)(www.thecommunityguide.org) Sources de données probantes

12. IntérêtparticulierpourlamiseenpratiquedespreuvesparexempleGEPétapeIIIIntérêtparticulierpourlamiseenpratiquedespreuvesparexempleGEPétapeIII Lapratiquebaséesurlesconnaissancesexige:uneétudedes données probantes apportéesparlarecherche+untravaildeconseildespraticiens+unrenforcementdescapacités+unapprentissageparlapratique Nécessitéderechercherdesinterventionsdepromotiondelasantédehautequalité,afind’évaluerlesprocessusaussibienquelesrésultats,etd’enfaireunrapportcomplet Lapratiquebaséesurlesconnaissancesimpliqued’effectuerune«triangulation»desdonnées probantesentrelarechercheetl’expérience–lesdonnées«dures»etlesdonnées«molles» Lapromotiondelasantéaétéundéfipourunemédecinebaséesurlespreuvesscientifiquesdepuisplusdedixans,etledébatcontinue,consulterparexemple«Publichealthevaluationinthe21stC:timetoseethewoodaswellasthetrees»(ÉvaluationdelasantépubliqueauXXIesiècle:ilesttempsdevoirlaforêtetpasseulementl’arbrequilacache)(JofPublicHealth32:1ermars2010) Pratique basée sur les connaissances

13. Concepts, théories ... audit CyclesPDSA Assurancequalité Améliorationde laqualité outils Systèmescomplexes Structure–processus–résultat critères Innovation Améliorationcontinuedelaqualité normes changement Bonnes pratiques Éthiqueetvaleurs Capacitéetaptitude Pratiquebaséesurlaconnaissance Compétences Données probantes Modèles de planification enpromotiondelasanté Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche

14. Bonnes pratiques dans le domaine de la promotion de la santé PromotionsantéSuisse,systèmeetoutilsdelaqualitéwww.quint-essenz.ch 1Promotiondelasanté 1Équité de la santé 2Empowerment 3 Approche par milieu 4Participation 2Evaluation 1Besoin (normatif) 2Besoins (ressentis/exprimés) 3Intégration 4Conditions du contexte 5Leçons apprises 3Planificationduprojet 1Définition des objectifs 2Procédures 3Étapes importantes 4Ressources 4 Organisation du projet 1 Structure du projet 2 Qualifications 3 Réseautage 5 Gestion du projet 1 Contrôle 2 Évaluation 3 Documentation 4 Communication 5 Motivation 6 Effets 1 Atteinte des objectifs 2 Durabilité 3 Diffusion des résultats

15. Bonnes pratiques…Canada Portaildesmeilleurespratiquescanadiennes,PHAChttp://cbpp-pcpe-aspc.gc.ca Centredecollaborationnationaledesméthodesetoutilswww.nccmt.ca

16. Concepts, théories ... audit CyclesPDSA Assurancequalité Améliorationde laqualité outils Systèmescomplexes Structure–processus–résultat critères Innovation Améliorationcontinuedelaqualité normes changement Bonnes pratiques Éthiqueetvaleurs Capacitéetaptitude Pratiquebaséesurlaconnaissance Compétences Données probantes Modèles de planification enpromotiondelasanté Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche

17. Approchesd’améliorationdelaqualitédansledomainedessoins,baséessurdiversesapprochesindustriellesdelaqualitéApprochesd’améliorationdelaqualitédansledomainedessoins,baséessurdiversesapprochesindustriellesdelaqualité Conceptsclés Reconnaîtrelacomplexitéetagirauniveaudessystèmes Innovation–essaidenouvellesméthodes Se centrer sur les changementsdesprocessus Mesurerlesaspectsprincipauxduchangement EnAngleterreactuellement,directive«Qualité,innovation,productivitéetprévention»(QIPP)–undéfipourleNHS Groupe«StayingHealthyClinicalPathway»«nousnepouvonsavoirlacertituded’améliorerquecequenouspouvonsréellementmesurer.»(LordDarzi,2008) Amélioration de la qualité

18. Impliquer les usagers, les soignants, le personnel et le public Penser en termes de processus et de systèmes Développement personnel et organisationnel En faire une habitude : initier, entretenir et déployer les améliorations dans le travail quotidien Discipline de l’amélioration 4partieségalementimportantesdel’amélioration Prof.JeanPennyOBE Implicationdespatientsetdupublic Gestionduchangement Gestionduprojetetduprogramme

19. Modèle d’amélioration Agir Prévoir Étudier Faire Deming,(1986);LangleyGetal,(1996) Modèled’amélioration Objectifs Mesures Principesduchangement Qu’est-cequenousessayons defaire? Commentsaurons-nousqu’unchangement estuneamélioration? Quelssontleschangementsquenouspouvonsfaire,quiaurontpourrésultatlesaméliorationsquenousrecherchons? Testerlesidéesavantdemettreenœuvreleschangements

20. Cycle prévoir, faire, étudier, agir Lescyclesprévoir,faire,étudier,agir(PDSA)sontutilisésdanslecadred’uneapproched’améliorationcontinue Connaîtrepouragir Données De plus en plus d’améliorations de la qualité Intuitions,théoriesidées Certainsexemplessontdéjàutiliséspourlasantépublique/lapromotiondelasanté–parexemplelemodèlecollaboratifdesCommunautésensanté(HealthyCommunitiesCollaborativemodel)–maispasencoreutilisésdefaçonhabituelle

21. «L’améliorationdelaqualité en santépubliquerésulted’unprocessusdélibéréetdéfinid’amélioration,telquelecycle«prévoir,faire,étudier,agir»,quiestdirigéversdesactivitésqui répondent auxbesoinsdelacommunautéetquiaméliorentlasantédelapopulation.Celasignifiequ’uneffortcontinuetsoutenuestnécessairepourobtenirdesaméliorationsmesurablesentermesd’efficacité,d’efficience,deperformances,detransparenceetderésultats,ainsiquepourd’autresindicateursdequalitédesservicesoudesprocessus,permettantdeparveniràuneéquitéetd’améliorerlasantédelacommunauté.» Laqualitédansledomainedelasantépubliqueest«ledegréauquellespolitiques,lesprogrammes,lesservicesetlarecherchepourlapopulationaméliorentlesrésultatsrecherchésenmatièredesanté,etlesconditionspermettantàlapopulationd’êtreenbonnesanté.» Amélioration de la qualité en santé publique (États-Unis, 2010)- Définitions

22. ‘Petiteaméliorationdelaqualité’–niveauduprojet;‘grosseaméliorationdelaqualité’–niveaudel’organisation‘Petiteaméliorationdelaqualité’–niveauduprojet;‘grosseaméliorationdelaqualité’–niveaudel’organisation Projetsd’accréditationdeservicesdesantépublicsàpartirde2011 Lesfacteursderéussitedelamiseenplaced’uneaméliorationdelaqualitécomprennent: leadership,formation,réseauxnationauxdesoutien,ressources. (JPublicHealthManagementPractice,2010,16:1) Amélioration de la qualité en santé publique (États-Unis, 2010) (2)

23. Concepts, théories ... audit CyclesPDSA Assurancequalité Améliorationde laqualité outils Systèmescomplexes Structure–processus–résultat critères Innovation Améliorationcontinuedelaqualité normes changement Bonnes pratiques Éthiqueetvaleurs Capacitéetaptitude Pratiquebaséesurlaconnaissance Compétences Données probantes Modèles de planification enpromotiondelasanté Évaluation Accréditation Efficacité Règlementation Recherche

24. Garantirlaqualitédespraticiens en promotiondelasantéparuneaccréditation(appelée«credentialing»auxÉtats-Unis)desprogrammesuniversitairesoudesindividus S’appuyersurlestravauxdéjàeffectuésauxÉtats-Unis,auCanada,enAustralie,enEuropeetauRoyaume-Uni;Miseenœuvredu«GalwayConsensusStatement»surlesdomainesdecompétencedebase(GlobalHealthPromotion,200916:2) Impulsion deschangements,leadership,analyse de situation,planification,miseenœuvre,évaluation,plaidoyer,partenariats Objectifdeprotectiondupublic,engarantissantdesnormesdequalitéetdeperformancesminimalesacceptables Améliorationourenforcementdesinstitutionsetprogrammesdeformation professionnelle,etpromotiondelaformationcontinue LeprojetCompHPenEuropeapourobjectifdedévelopperlescompétencesdansledomainedelapromotiondelasantésurlabasedenormesetd’unsystèmed’accréditationpourl’améliorationdelasantépublique Capacités et aptitudes

25. Lapromotiondelasantéfaitpartieintégrantedelasantépublique Accordsurles références professionnellesnationalespourlasantépublique LePHSCF(cadredescarrièresetdescompétencesdanslasantépublique)9niveaux compétence pour desspécialistes,depraticiensetpourleseffectifsd’unefaçonpluslarge Registre volontaire pourlesspécialistesnonmédicaux(niveau9)–plusde400personnes Étudenationaleencoursafindedéterminersilesspécialistesnonmédicauxdevraientêtresoumisàdesrègles statutaires Registre de la santé publique au Royaume-Uni Cadre des carrières et des compétences dans la santé publique au Royaume-Uni (UK Public Health Skills and Career Framework, PHSCF)(SfH/PHRU, 2008)

26. Nousavons beaucoup de connaissancessurlamanièredemettreenœuvreunepromotiondelasantéefficaceetdehautequalité–grâceàdesrecherchesetdesexpériencesdumondeentier,parexemplelesrecommandationsénoncéesparIUHPEShapingtheFutureofHealthPromotion:PrioritiesforAction(IUPES Déterminerl’avenirdelapromotiondelasanté:prioritésd’action)(2007) lessecteursdel’industrieetdessoinsdesanté ont pu transmettre lesleçonsapprisesausujetdesprocessusquiimpliquentlepersonneletlescommunautésafindestimuleretd’accompagnerleschangementsversuneamélioration Les leçons à tirer…

27. Denombreusesapprochesontété « renommées »,maissontenfaitbaséessurlesmêmesprincipesdequalité Ré-émergence des concepts de qualité en santé publique et promotion santé Lesoutils,leslistesdevérificationetlessystèmes mettent tous en évidencelesmêmescaractéristiquesdebased’une pratique efficace de la promotiondelasanté,etsesfondementséthiquesetdevaleurs Desméthodesdifférentespeuventêtreplusutiles/adéquatesenfonctiondesdifférentscontextes,oupourparveniràdesobjectifsdifférents Pour terminer…