810 likes | 1.77k Views
MAKSA- JA KÕHUNÄÄRMEHAIGUSED Ave Minajeva. Maks. Maksa mass 1500 gr Topelt verevarustus: portaalveenisüsteem (75% verest, toitaineterikas, vähem hapnikku) maksaarteri süsteem (t. coeliacusest) Klassikaliselt maksasagarik kui anatoomiline üksus (0,7x2 mm). ACCESSORY DIGESTIVE GLANDS.
E N D
MAKSA- JA KÕHUNÄÄRMEHAIGUSED Ave Minajeva
Maks • Maksa mass 1500 gr • Topelt verevarustus: • portaalveenisüsteem (75% verest, toitaineterikas, vähem hapnikku) • maksaarteri süsteem (t. coeliacusest) • Klassikaliselt maksasagarik kui anatoomiline üksus (0,7x2 mm)
ACCESSORY DIGESTIVE GLANDS LIVER PORTA HEPATIS PORTAL TRIAD
ACCESSORY DIGESTIVE GLANDS LIVER Classical Liver Lobule - basic functional unit of liver
Rakud maksas • Hepatotsüüdid 78% • Mitteparenhümatoossed rakud 6,3%, neist • endoteelirakud 2,8% • Kupfferi rakud 2,1% • Stellaatrakud 1,4% • Ekstratsellulaarne ruum ~ 16%
Kupfferi rakud • = makrofaagid • bakterite fagotsütoos • raua metabolism (akumuleerivad ferritiini ja hemosideriini) • erütrotsüütide “väljakurnamine” tsirkulatsioonist • tuumori rakkude ja rakulise debrise kliirens • sekreteerivad lüsosomaalseid ensüüme ja produtseerivad endogeenseid pürogeene jt immunoloogilisi modulaatoreid
Stellaatrakud (Ito rakud) • Tähekujulised, suhteliselt väikesed • rohkelt rasvatilkasid tsütoplasmas • A vitamiini salvestamine • võimalik transformatsioon müofibroblastidekssidekoe teke
Hepatotsüüdid • Suure regeneratsioonivõimega ning suurenenud metaboolsete vajaduste taluvus • funktsioonide suur mitmekesisus, rohkelt mitokondreid - oksüdatiivne fosforülisatsioon aktiivne • lüsosoome palju - eksogeensete substantside seedimine ja katabolism • endoplasmaatiline süsteem väga hästi arenenud - ravimite metabolism, kolesterooli konversioon sapphapeteks, erinevate ainete süntees.
Maksa funktsioonid 1.Glükoosi ja rasvhapete metabolism • glükogenolüüs • glükoneogenees (AH) • glükogenees • absorptiivses seisundis on portaalveenis glükoos kõrge, liigne utiliseeritakse maksa glükogeenina
nälgimisseisundis ja postabsorptiivses seisundis kui portaalveenis suhkur madal, maksast antakse glükoosi ringesse • rasvhapete süntees • rasvhapped esterifitseeritakse ja sekreteeritakse VLDL-na ning salvestatakse adipotsüütides triglütseriididena (rasvkoes).
Maksas sünteesitakse: • peamiselt VLDL (osa tekib ka sooles), • LDL (seos ateroskleroosiga), • osaliselt HDL (ateroskleroosi takistav) • kolesterool • Substraadiks peamiselt kolesterool • Külomikronite degradatsioon • VLDL, LDL ja HDL degradatsioon • kolesterooli degradatsioon
3. Amiinohapete metabolism • enamus AH saadakse toiduvalgust • oluline kehavalkude, transportvalkude, hüübimisfaktorite ja hormoonide sünteesil • onkootse rõhu säilitamine • valkude lagunemine.
4. Lipoproteiinide metabolism • Inimeseveres on: mitteesterifitseeritudkolesterool, kolesterüülestrid, fosfolipiiididjatriglütseriidid 5. Bilirubiini metabolism • Päevastekibheemilagunemisel 400 mg bilirubiini
6. Sapphapete metabolism ja sapi sekretsioon • SH süntees kolesteroolist on peamine võimalus organismist kolesterooli eemaldamiseks • Sapi sekretsiooniga kaasub selliste orgaaniliste komponentide nagu bilirubiin, steroidhormoonide derivaadid, erinevate ravimite lahustamine ja ekskreteerimine.
7. Raua metabolism • esmane metabolism • raua salvestamine • ferritiini ja transferriini süntees 8. Vase metabolism • soolest absoptsioonesmaselt maksa • vase ekskretsioon • tseruloplasmiini süntees (vase transportija)
9. Võõrainete metabolism • Erinevad metaboolsed teed: oksüdoreduktaasid, hüdrolaasid (faas I), transferaasid (faas II) • Tsütokroom P450 sõltuv (erinevad isovariandid)
10.Fagotsütoos ja immunoloogilised mehhanismid • esmane antigeense koormuse vähendamine (fagotsütoos) • tuumorrakkude elimineerimine • ägeda faasi valkude süntees
11.Vitamiin A metabolism • rasvlahustuv vitamiin • Toiuga saadud vitamiin Asoolestmaksa • 85-90% A vitamiinist salvestatakse maksas 12. Vitamiin D metabolism • rasvlahustuv vitamiin • oluline luu ainevahetuses
Maksahaiguste etioloogilised tegurid • Alkohol (etanool) • Viirused • HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, CMV, HSV, EBV • Metaboolsed häired (enamasti geneetilised) • steatoos ja steatohepatiit • ladestushaigused (hemokromatoos, Wilsoni tõbi jt) • porfüüria • Ravimid • paratsetamool, aspiriin, kontratseptiivid jpt.
Maksahaiguste etioloogilised tegurid • Ebaselge põhjusega maksakahjustus • autoimmuunhepatiit • primaarne biliaartsirroos • primaarne skleroseeriv kolangiit • Bakterid • abstsessid, sepsis • Parasiidid • põistangpaeluss (ehhinokokk) • Muud toksiinid • olmemürgid, kärbseseen jne
Maksahaiguste etioloogilised tegurid • Isheemia • maksainfarkt • Maksaveenide tromboos (tromboflebiit) • Budd-Chiari tõbi • Kaasasündinud häired • Caroli tõbi (maksasiseste sapijuhade kotjad laiendid sagedased sapiteede põletikud maksapuudulikkus)
Maksahaigused • Alkohoolne • Viiruslikud • Metaboolsed • Kasvajad • Muud haruldased haigused
Patogeneesi mustrid • Põletik-hepatiit: äge või krooniline, põletikurakkude (lümfotsüüdid, granulotsüüdid) infiltratsioon. • Degeneratsioon: hepatotsüütide paisumne rasva, vee vm (raud, vask, sapipigmendid, viirused) kuhjumise tõttu. Näitekssteatoos ehk rasvmaks: rasvavakuoolid maksarakkudes.
Patogeneesi mustrid • Rakusurm: kogaulatsioonnekroos (isheemia tõttu). Apoptoos (toksilise, viirus- või immuunkahjustuste tulemusena) • Regeneratsioon: hepatotsüütide proliferatsioonpaksenenud trabeekulid. • Fibroostsirroos. Fibroos võib tekkida põletiku või toksilise kahjustuse tagajärjel. Sidekoe vohang esmalt portaalväljades, seejärel tekivad portaalväljade vahelised ristsillakesed: säilunud maksakoest moodustuvad ebasagarikud. = Tsirroos
Maksatsirroos • Fibroos: sidekoelised septid portaalväljade vahel (Ito rakud sünteesivad kollageeni, Ito rakke stimuleerivad põletikumediaatorid TNF- ja IL-1, Kupferi rakkudest, endoteelirakkudest ja hepatotsüütidest vabanevad põletikumediaatorid + toksiinide otsene toime Ito rakkudele) • Sõlmed: regenereeruvad hepatotsüüdid moodustavad sõlmjaid vohandeid-ebasagarikke. • Maksa veresoonte ümberehitus: tekivad arterioportaalsed venoosed shuntidsüveneb isheemia.
Maksahaiguste staadiumid • Stetaooshepatiitfibroostsirrrooskartsinoom portaalhüpertensioon, maksapuudulikkus.
Portaalhüpertensioon Portaalhüpertensioon on portaalvereringe resistentsuse tõus, mida iseloomustab: • Kollateraalsed shuntid portaalsüsteemist suure vereringe veenidesse: nende laienemine, veritsus • söögitoru veenilaiendid • pärasooleveenide laiendid (hemorroidid) • caput medusae • Astsiit=vesikõht: vedeliku kogunemine kõhuõõnes • Põrna suurenemine ja hüpersplenism • Hepaatiline (portosüsteemne) entsefalopaatia • Infektsioon (spontaanne bakteriaalne peritoniit) • Hepatorenaalne puudulikkus
Portaalhüpertensiooni põhjused Prehapaatiline: portaalveeni obstruktsioon või tromboos. Intrahepaatiline: tsirroos, massiivne steatoos, parasiitide tsüstid. Posthepaatiline: raske südame parema poole puudulikkus, konstriktiivne perikardiit, maksaveeni obstruktsioon (Budd-Chiari sündroom)
Ikterus ehk kollasus Ikterus on naha ja skleerade kollasus. Põhjuseks on bilirubiini kuhjumine kudedes. Tekib juhul, kui bilirubiini produktsioonikiirus ületab maksa elimineerimisvõime. Kuhjuda võib konjugeerimata või konjugeeritud bilirubiinhüperbilirubineemia.
Hüperbilirubineemia Konjugeerimata bilirubiin kuhjub: 1. üleproduktsiooni tulemusena (hemolüüs: erütrtsüütide suurenenud lagunemine); 2. maksas bilirubiini konjugatsioonihäire tõttu(bilirubiin uridiin difosfaat-glükuronosüültrasferaasi, UGT1A1 defitsiit).
Hüperbilirubineemia Konjugeeritud bilirubiin kuhjub kõige sagedamini kolestaasi puhul. Näit. Dubin-Johnson sündroom: autos-retsessiivne maksarakkude transport-valgu puudumine-konjugeeritud bilirubiini sekretsioon häiritud.
Kolestaas Kolestaas on süsteemne bilirubiini, sapisoolade ja kolesterooli kuhjumine nende ebaadekvaatse elimineerimise tõttu sapiga. Kolestaasi põhjusteks on kas maksarakkude funktsiooni puudulikkus või sapiteede obstruktsioon. Tagajärgedeks on naha ja skleerade kollasus (ikterus), nahasügelus (sapisoolade kuhjumisest) ja ksantoomid (kolesterooli kuhjumine nahas).
Kolestaas Sapipigmendid kuhjuvad maksarakkudes, sapiteed laienevadmaksarakkude degeneratsioon. Areneb portaalväljade fibroos. Kolestaas võib olla intrahepaatiline (maksasisene), tingitud maksarakkude funktsioonihäirest või maksasiseste sapiteede obstruktsioonist. Ekstrahepaatiline kolestaas on tingitud maksaväliste sapiteede obstruktsioonist (kivi, kasvaja).
Alkohoolne maksahaigus • Alkoholiliigtarbijatesttekib: • 80% rasvmaks • 10-35% alkohoolnehepatiit • 10-20% tsirroos • Igapäevane joomine on halvem kui nädalalõpujoomine Eestis tarbitakse ca 15 l absoluutset alkoholi inimese kohta aastas!!
Riskitegurid Alkoholimetaboliseerivateensüümidegeneetilinevariaabelsus Kaksikutemudel ADH - alkoholdehüdrogenaasmaksas (ADH-2, ADH-3, oksüdatsioonikiiruserinev) kollaserassiesindajad - ALDH-2, aeglasematseetaldehüüdiedasinemetabolism, vastuvõtlikkusalkohoolsemaksahaigusetekkeks, flush sündroom. • Tsütokroom P450, TNF-alfa • Sidekoetekkegeneetilinedetermineeritus • Alfa-1-antitrüpsiini geenid
Maksa alkoholtõbi • Alkohoolse steatoosi ja hepatiidi faasis on protsess veel täielikult pöörduv, kui loobuda alkoholi tarbimisest • maksa alkoholtõve tekkeks on hinnanguliselt vaja tarbida • naistel 20…30 g alkoholi päevas • meestel 70-80 g päevas
Alkoholi metabolism • Imendub duodeenumist ja jejuneumist • Kui kõht on täis või alkoholi tarbitakse toiduga, siis imendub ka maost (imendumine aeglustub) • Esmane metabolism mao ja soole limaskesta rakkudes (ADH) • Edasine metabolism peamiselt maksas • Atseetaldehüüdi edasine metabolism atsetaadiks
Alkoholi metaboliseerivad atseetaldehüüdiks: • alkohol-dehüdrogenaas • Tsütokroom P450 isovormid (2E1) • katalaas
Alkohoolne maksakahjustus 1. Rasvmaks: maksarakkudes rasvatilgakeste ladestus. Maks suurenenud, pehme, kollane (pöörduv, kui lõpetab alkoholi tarbimise). 2. Alkohoolne hepatiit : maksarakkude nekroos ja apoptoos. Mallory kehakesed: rakkudes eosinofiilsete intermediaarsete filamentide ladestused. Lisandub neutrofiilne reaktsioon, põletik eriti väljendudnud portaalväljadesfibroosebasagarike teketsirroos. 3. Alkohoolne stirroos =lõpp-staadium
Patogenees Rakukahjustuse tagajärjed: Etanooli oksüdatsioonil tekkivad vabad radikaalid reageerivad membraanivalkude ja lipiididega. Atseetaldehüüd käivitab lipiidide peroksüdatsiooni. Natiivsete proteeinide kahjustuskäivitub immuunvastus Akohol annab rohkelt kaloriedasendab toitutoitainete vaegus. Ito rakkude aktivatsioonkollageeni ladestustsirroos. Kupfferi rakkude aktivatsioontsütokiinide vabanemine Neutrofiilide migratsioonvabastavad vabu radikaale, proteaase jt. Platelet activating faktor (endoteelist ja Kupfferi rakkudest)
Alkoholi tarbimist jätkavatest patsientidest elab 4-5 aastat 41-56%, alkoholist loobujatest 60-86% • Noorematel haigetel prognoos halvem • Foonil võib tekkida maksavähk (5-15%) • Surmapõhjused: maksapuudulikkus 27-51% seedetrakti verejooks 9-47% neerupuudulikkus 1-8% maksavähk 5-16% infektsioonid 3-17%
Hepatiit A viirus • Fekaal-oraalne nakkus • Seotud kõrge asustustihedusega ja halbade hügieeniharjumustega • Arenenud maades 50% 50 eluaastaks läbi põdenud (antikehad veres), arengumaades väga levinud. • Enamasti möödub iseenesest, kroonilist kandlust jätmata.
Epidemioloogia: HCV Oluline tervishoiuprobleem: HCV-infektsioon põhjustab 70% kroonilise viirushepatiidi juhtudest 20% ägeda viirushepatiidi juhtudest 40% kaugelearenenud maksatsirroosist 60% hepatotsellulaarse vähi juhtudest 30% maksasiirdamistest