Nádory štítné žlázy

1. Nádory štítné žlázy Václav Štadlman

2. Epidemiologie • Nejčastější nádor endokrinních žláz • Nově 2 onemocnění/100 000 obyvatel u mužů, 6 u žen/ rok /- ČR 1998/ • Vysoká incidence na Ukrajině/Černobyl, Hawaiské ostrovy, Japonsko/ • Tendence ke zvyšování výskytu

3. Etiologické faktory • Radioaktivní záření / terapeutické ozáření, nehody, válečné nasazení / • Resekce strumy bez následné suprese/TSH/ • Genetická predispozice

4. Podíl genetických faktorů na vzniku nádorů šítné žlázy

5. Základní histologické varianty nádorů štítné žlázy • Folikulární karcinom • Papilární karcinom • Medulární karcinom • Anaplastický karcinom

6. Folikulární ca - základní vlastnosti • Vysoká agresivita • Časné metastazování hematogenní / plíce, skelet / • Obtížné odlišení od benigního adenomu / histologie,nález angioinvaze/

7. Papilární karcinom - základní chakrateristiky • Nízká agresivita • Lokální růst • Šíření do regionálních lymfatických uzlin • Nejpříznivější prognosa

8. Medulární karcinom - základní charakteristiky • Časné postižení regionálních uzlin • Pozdní metastazování hematogenní / játra , plíce / • Možný výskyt příznaků v rámci MEN 2A,2B

9. Anaplastický karcinom - základní charakteristiky • Agresivní lokální růst • Rozsáhlé metastazování krevní cestou

10. Diagnostické metody • Objektivní vyšetření - hmatný uzel - do l cm - spíše benigní léze - l- 4 cm - možnost malignity - nad 4 cm - nález suspektní - fixace uzlu - nález suspektní - zvětšené uzliny - paresa hlasivky

11. Dg. metody - pokračování • Sonografické vyšetření - uzel hypoechogenní ,event.komplexní, - větší než l cm - solitární - rostoucí vytváří indikaci pro cytologické nebo histo- logické vyšetření.

12. Dg. metody - pokračování • Scintigrafické vyšetření štítné žlázy - může být uzel horký i studený - k dg. retrosternální strumy - k detekci metastáz - neužívá se k potvrzení dg.karcinomu • CT - k dg. retrosternální strumy - nativně • MRI - za stejným účelem

13. Dg. metody - pokračování • Tenkojehlová biopsie - nespolehlivá pro průkaz folikulárního ca • Histologické vyšetření - rozhodující pro průkaz folikulárního ca / angioinvaze / • Imunoreaktivní kalcitonin v séru - pro diagnosu medulárního karcinomu • Thyreoglobulin - dg. recidiv, výskyt u ma- ligních i benigních lézí

14. TNM klasifikace nádorů štítné žlázy • Tl - menší , než l cm • T2 - lcm - 4 cm • T3 - větší,než 4 cm, ohraničný na š.ž. • T4 - jakákoli velikost nádoru při šíření mimo pouzdro štítné žlázy • N0 - bez postižení lymfatických uzlin • Nl - postižení lymfatických uzlin • M0 - vzdálené metastázy nezjištěny • Ml - vzdálené metastázy zjištěny

15. Stadia papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy • I Tl N0 M0 / 45 let a více / Tl- 4 N0-1 M0 / do 45 let / • II T2,3 N0 M0 / nad 45 let / Tl- 4 N0-l Ml / do 45 let / • III Tl- 4 N0-l M0/ nad 45 let/ • IV Tl- 4 N0-l Ml / nad 45 let/

16. Stadia medulárního karcinomu štítné žlázy • I Tl N0 M0 • II T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 • III T1- 4 Nl M0 • IV Tl - 4 N0 - 1 Ml

17. Stadia anaplastického karcinomu štítné žlázy • IV Tl- 4 N0 - l M0 - l / všechny případy jsou hodnoceny jako klincké stadium IV /

18. Léčba diferencovaných folikulárních a papilárních karcinomů

19. I. Chirurgická léčba • A/ Totální thyreoidektomie/TTE/ event. s disekcí krčních uzlin při Nl - následně radiojod - klasicky u vyššího rizika • B/ Totální lobektomie s odnětím isthmu / do l cm,papilární typ, bez rizikových faktorů,věk do 45 let / - následná suprese Rizika operace: - hypoparathyreosa s tetanií - poškození nervus recurrens

20. II. Léčba radioaktivním jodem 131 • Diagnostický test - akumulace pod 3% - 3700- 4400MBq - akumulace 3-5% - dávka dle dozimetrie - akumulace nad 5% + pozit.sono - reoperace - následná substituce 6 měsíců - 6 týdnů vysazení substituce - akumulační test - terapeutická dávka I 131 - toto opakovat do negativity dg.scinti

21. Vedlejší účinky léčby I l3l • Leukopenie a trombocytopenie • Myelodysplastický syndrom • Leukosa • Postradiační plicní fibrosa

22. III. Substituční terapie • Podávání hormonů štítné žlázy s cílem dosažení hodnoty TSH 0,lmIU/l /dle NCCN pod dolní limit normy/, min. 10 let, spíše celoživotně.

23. IV. Zevní aktinoterapie • Následuje po TTE + event. terapii I l3l při - invazivním papilárním ca T4 nebo Nl nebo - okrajích Rl,R2 nebo - folikulárním či anaplastickém typu karcinomu • Paliativní terapie inoperabilních karcinomů • Paliativní terapie kostních metastáz

24. V.Chemoterapie • U dediferencovaných karcinomů • U diferencovaných karcinomů neakumulu- jících - s velmi malým efektem

25. VI. Terapie recidivy • 1. Chirurgická léčba • 2. Terapie I l3l • 3. Zevní ozáření • 4. Při kostních metastázách je optimálním řešením chirurgické odstranění

26. VII. Dispensarisace • Hladina thyreoglobulinu • Sono lůžka štítné žlázy a jeho okolí • Scintigrafické vyšetření na přítomnost metastáz • Cílená vyšetření dle výsledků scintigrafie

27. VIII. Prognosa • Lepší papilární, než folikulární • Lepší plicní meta, než kostní a mozkové

28. Léčba medulární karcinomu štítné žlázy

29. I. Chirurgická léčba - totální thyreoidektomie s disekcí spádových uzlin , event. opakovaná II. Zevní aktinoterpie - adjuvantní po chirurgickém výkonu - paliativní ošetření metastatických ložisek III. Octreotid - na tlumení chronických průjmů

30. Sledování po terapii medulárního karcinomu • CEA • Hladina calcitoninu • Scintigrafie skeletu Prognosa: Jako u folikulárního karcinomu.

31. Léčba anaplastického karcinomu • 1. Radikální chirurgický výkon • 2. Aktinoterapie a chemoterapie po chirur- gickém výkonu s paliativním zaměřením • 3. Diagnostická scintigrafie- při akumulaci terapeutická dávka I l3l Prognosa: špatná

32. Internetové onkologické zdroje • www.cancernet.nci.nih.gov • www.linkos.cz • www.nccn.org • www.mou.cz/nutná registrace/