Dr Sophie NOEL Centre pour Personnes âgées HCC 3/11/08

1. Déshydratation de la personne âgée Dr Sophie NOEL Centre pour Personnes âgéesHCC3/11/08

2. Déshydratation Définition : déficit du volume liquidien par déséquilibre du bilan hydrosodéPathologie fréquente et grave en gériatrie2 types de déshydratation :déshydratation extracellulairedéshydratation intracellulaire En pratique, la déshydratation est le plus souvent globale associant déficit hydrique et déficit sodé.

3. Secteurs extracellulaire et intracellulaire Eau =60 % du poids du corps • 40 % dans le compartiment intracellulaire • 20 % dans le compartiment extracellulaire • secteurs interstitiel (15 %) • vasculaire (5 %) L’osmolalité de ces compartiments est équivalente (environ 285 mOsm/kg).

4. Bilan du sodium concentration sodium intracellulaire =15mmol/l sodium extra-cellulaire =140mmol/l (natrémie) natrémie constante par les systèmes de régulation d'entrées et sorties d'eau volume extra-cellulaire déterminé par son contenu total en sodium (et non par la concentration de celui-ci)

5. Déshydratation extracellulaire liée à un bilan sodé négatif Défaut d'apport isolé (non prolongé) en règle générale sans conséquence sur l'hydratation extracellulaire du fait de l'annulation de la natriurèse. Deux mécanismes non exclusifs • pertes sodées importantes dépassant les capacités de régulation rénales: -pertes extra-rénales -anomalie du système régulateur • perte rénale de sodium: -déficits en minéralocorticoïdes -tubulopathies rénales... -pertes rénales.

6. Déshydratation intracellulaire : négativation du bilan de l'eau. L'hyperosmolalité efficace secondaire produit un mouvement hydrique du secteur cellulaire vers le secteur extracellulaire à l'origine de la déshydratation intracellulaire. A son installation, est indispensable la conjonction entre une perte d'eau, pathologique ou non, et l'absence de sa correction par apport entéral d'eau: une anomalie de la soif ou de son expression.

7. Bilan hydrique Entrées Sorties Selles (78% d'eau) (150g à 200g par jour) Urines (>500ml par jour) Transpiration (500ml par jour) Respiration (800ml par jour) +/- Fièvre (300 ml par jour par degré >38°C) • Aliments • Boissons • Métabolique • ou • endogène • (300ml par jour) • (fabriqués par l'organisme)

8. Déshydratation intra et extra cellulaire La déshydratation survient lorsque la déperdition hydrique > à l’apport hydrique Déshydratation intra cellulaire = manque d’eau pure Déshydratation extra cellulaire = manque d’eau et manque de sel

9. De multiples facteurs en favorisent la survenue chez le sujet âgé(1) • diminution de la sensation de soif=Hypodypsie • difficulté à accéder aux boissons du fait d’incapacités fonctionnelles motrices et / ou cognitives • Trouble de la déglutition • Réduction volontaire des apports/ dépression

10. De multiples facteurs en favorisent la survenue chez le sujet âgé(2) • médicaments (diurétiques en particulier) • infections fébriles • Diabète décompensé • altération de la fonction rénale  pouvoir de concentration des urines

11. Une cause déclenchante doit toujours être recherchée : • Infection • troubles digestifs récents: vomissements, diarrhée, aspiration digestive non compensée, laxatifs • chaleur excessive, sueurs abondantes, fièvre(1 degré au dessus de 37° fait perdre 300 cc d’eau par jour) • polypnée • introduction de diurétiques

12. Les conséquences des états de déshydratation sont graves • Asthénie • hypotension artérielle avec risque de chute • troubles neuropsychiques d’intensité variable • régression psychomotrice • de thromboses vasculaires artérielles ou veineuses • insuffisance rénale aiguë fonctionnelle • surdosages médicamenteux.

13. En fait, il faut penser au diagnostic devant des signes peu spécifiques : • asthénie inhabituelle • Confusion • Anorexie • Fébricule • hypotension orthostatique • Chute • malaise….

14. diagnostic de déshydratation Des signes de déshydratation extracellulaire • perte de poids • pli cutané • hypotonie des globes oculaires • Tachycardie • diminution de la pression artérielle(position orthostatique) • collapsus par hypovolémie et oligurie

15. diagnostic de déshydratation Des signes de déshydratation intracellulaire • sécheresse des muqueuses • fébricule à 38°C • troubles neuropsychiques sans parallélisme avec la sévérité de la déshydratation • La soif est rare

16. Eléments de surveillance clinique • poids de référence • Pression artérielle • Pouls • température • Sécheresse des muqueuses • Etat de conscience • Diurèse • Courbe de boisson

17. Certains examens sanguins doivent être demandés • Signes de déshydratation extra-cellulaire • Ionogramme • urée, créatinine • Protides • Glycémie • signes de déshydratation intracellulaire • hyperosmolalité plasmatique • hypernatrémie

18. Traitement curatif URGENCE++ + traitement de la cause • Quantité choix d’une voie d’abord en fonction: - de l’état de conscience - de l’importance du déficit - de la coopération du patient • Voie buccale • Voie veineuse (coma, état de choc, vomissements, déshydratation importante) • Voie digestive • Voie sous cutanée

19. L’hospitalisation est nécessaire dans trois circonstances : • en présence de signes de gravité : troubles de conscience,   collapsus ou instabilité hémodynamique • si la cause déclenchante n’est pas diagnostiquée ou nécessite elle-même l’hospitalisation  • si les moyens humains et matériels disponibles dans l’établissement (ou à domicile)sont insuffisants pour assurer un traitement et une surveillance optimales

20. réhydratation voie veineuse (1) Nécessité hospitalisation le plus souvent Intérêts: Utilisée en cas : • de signes de gravité ou de déshydratation sévère (quantité à perfuser > 1,5l/24h) • de troubles digestifs • de voie orale non utilisable(troubles déglutition, encombrement bronchique…)

21. réhydratation voie veineuse (2) Inconvénients: • invasive • Capital veineux pauvre chez personne âgée • risque d’œdème cérébral • risque d œdème aigu du poumon (OAP

22. réhydratation voie veineuse (3) Soluté :en fonction de l’importance relative des déficits en eau et en sel. • G5% sans Nacl (hypernatrémie) • Sérum physiologique (hyponatrémie) • soluté macromoléculaires (collapsus) Surveillance : • générale: TA, pouls, température, respiration, conscience • locale: asepsie, débit, œdème, infection…

23. Réhydratation sous-cutanée (1) sous-cutanée=épidermoclyse Intérêt: • déficit modéré, • capital veineux pauvre, • coopération patient = Bonne alternative à la perfusion intraveineuse si quantité à perfuser <1,5l/24h localisation: • face interne ou externe cuisse, • face latérale de l’abdomen

24. Réhydratation sous-cutanée (2) Soluté: sérum physiologique ou G5% débit de perfusion: 500 CC / 8 – 12 h (débit 1 ml / mn – 20 gouttes / mn) surveillancelocale (douleur, œdème, inflammation, hématome, abcès) surveillance générale : diurèse Durée: ?

25. Réhydratation voir orale : Intérêt : réhydratation non invasive Limites : • L’affection responsable du déficit hydrique est connue et contrôlée  • Déficit modéré • Malade conscient , Voie orale utilisable • Nécessite coopération entourage • Utilisation eau gélifiée, aromatisée, aliments semi liquides… • Surveillance: Courbe d’apport hydrique,diurèse

26. Réhydratation entérale (1) Sonde gastrique (ou gastrostomie)  intérêt: • pas d’abord veineux ou sous cutané • Possibilité apport grands volumes Inconvénients : • Acceptation /risque d’arrachage/ Contention • risque d’inhalation

27. Réhydratation entérale (2) Soluté :eau pure, soluté glucosé, serum physiologique, produit nutritionnel avec pompe Surveillance: • position de la sonde • Position du patient pas de décubitus strict+++ • débit

28. Prévention …Primordiale (1) • Absorption de 1,5 l d’eau / jour : régulière – fractionner dans la journée (patient – entourage +++). • Proposer de l’eau aromatisée. • Si troubles de déglutition : épaissir les liquides. eau gélifiée • Patients âgés déments, troubles cognitifs dépendent de l’entourage  faire courbe de boissons. • Perfusion sous cutanée en prévention

29. Prévention (2) • Si fièvre :  les apports, maintenir apports sodiques • Si pertes digestives – anorexie :  apports, apports sodiques (laitages – bouillons …). • Soins de bouche +++ • Voir: « Conseils pour se préparer à d’éventuelles fortes chaleurs… » http://www.sfgg.fr/fileadmin/documents/canicule/Forte_chaleur_attitudes_pratiques.PPS.ppt#1

30. Merci de votre attention