Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger

2. Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger Valéria Perez de Sá Barnthorax Lund

3. Fostrets Cirkulation • RAPLAP (Foramen ovale, 3-5 mmHg) • RVPLVP (65-70 mmHg) • PAPAOP (65-70/30-35)

4. Myokardfunktion hos den nyfödda • Ökat PV återflöde - LAP stiger • Sjunkande PGE plasmakoncentration - ductus stängs • CO ökar omedelbart: 300-425 ml/kg/min • Myocardiella strukturer är omogna och inte fullständigt utvecklade och funktionen är begränsad därefter(*)

5. Myokardfunktion hos den nyfödda • Färre kontraktila element • Sarkomerer är funktionsdugliga • Sarkoplasmatiska retiklet är underutvecklat – större beroende av det transmembranösa-inflödet av kalcium • Större Ca++ behov för att åstadkomma adekvat funktion och inotropi • Större känslighet för Ca++-blockerare

6. Myokardfunktion hos den nyfödda • Ofullständig sympatisk innervation • Receptorer finns • Parasympatisk innervation och receptorer är fullt utvecklade • Kamrarna har mindre tänjbarhet (compliance) • Slagvolym kan ökas men inte i samma utsträckning som hos det mogna hjärtat

7. Foster 36 dagar-gammal

8. Myokardfunktion hos den nyfödda • Hög hjärtminutvolym i vila (4,5 L/m2) • Känslig för snabba förändringar i preload och afterload • Tolererar hypoxi och ischemi bättre än vuxna

10. Systolisk Funktion • Preload • Hjärtfrekvens • Afterload • Kontraktilitet

11. Systolisk Funktion • CO = SV . HR • SV  preload, afterload, kontraktilitet • SV är en klinisk indikator av hjärfunktionen (artärkurva!) • Medel HR 145 – (70-220) • Normaliserad LVEDV är mindre med samma slutdiastoliska tryck ( 42 vs 73 ml/m2)

12. Begränsad reserv

14. Från Braunwalds textboken

17. Sympatiska nervsystemet • Alfa1 (postsynaptisk: glattmuskel – sammandragning) • Alfa2 (presynaptiskt: central och perifer – inhiberar NA frisättning) • Beta1 (hjärta: inotropi, chronotropi) • Beta2 (hjärta, glattmuskel –relaxation, vidgning), Beta3 (fettceller)

18. Sympatiska nervsystemet • Alla är bundna till G-proteinet • Betareceptor - ökar cAMP • Alla har inverkan på kalciumflödet

20. Booker, 2002

21. Sympatiska nervsystemet • Dopamin-receptorer (5) • DA1 (postsynaptiskt) – vaskulära glattmuskel (njur-, mesenter-, mjält-, koronarkärl) • cAMP vidgning • DA2 (presynaptiskt) • Dynamiska strukturer • Desensibilisering: ”uncoupling”, sekvestrering, nedreglering (receptorerna förstörs)

22. Hb SaO2 SV x HR Preload Afterload Inotropi Hjärtsvikt • Oförmåga att leverera en minutvolym som kan tillgodose kroppens behov • DO2 = CaO2 x CO

23. Hjärtsvikt • Är hjärtsvikt hos barn samma som hos vuxna? • Är de underliggande mekanismerna lika? • Kan den svara till samma typ av behandling?

24. Cirkulationsvikt • Hypoxi/asfyxi • PPHN • Medfödda hjärtfel (1% av alla barn) • Hypovolemi • NEC - Sepsis • Septisk shock - nästan alla patienter utvecklar myokardpåverkan • Arrytmier (supraventrikulära och ventrikulära) – 50% idiopatisk • Myokardit/kardiomyopati (2-8:100.000)

25. SIRS-Sepsis-Septisk Shock • Svår hypovolemi • Funktionsnedsättande faktor • Mekanismen? • Nedsatt svar till β1-stimulerande farmaka • HK/VK systolisk/diastolisk dysfunktion

26. SIRS-Sepsis-Septisk Shock • Vuxna vs barn, hyperdynamisk vs hypodynamisk • Ökad slutdiastoliskvolym, låg/hög SVR, normal/hög CO • Reversibel skada (7-10 dagar) • Mortalitet är mindre än hos vuxna (9% vs 28%) – [Carcillo; CCM, 2002]

27. SIRS-Sepsis-Septisk Shock • Hos vuxna låg output = överlevnad • Hos barn låg output = ökat mortalitet • Early Goal-directed therapy (Ceneviva; Pediatrics 1998) • Myokardpåverkan är den vanligaste orsaken till döden

28. Akut behandling

29. Takypné Respiratoriska indragningar Takykardi Leverförstoring Kallsvett Svettning vid matning Matning svårighet Insjunken fontanell Oro, ångest, otröstlighet Svaga pulsar Hyper/hypotermi Hypotension!!! Diagnos

30. Akut behandling • Näs/mask-CPAP • Sedering – morfin • Inhalationer – adrenalin • Överväga respirator behandling • Volym • Överväga behandling med inotropa droger enbart efter korrektion av allt annat

32. Blodtryck (invasivt?), hjärtrytm och frekvens Saturation ? Kapillärfyllnad Diures temperatur Hudkostym EKOKARDIOGRAFI CVP ScvO2 Laktat – spegla graden av hypoxi i vävnaderna? Glukos, ioniserat Ca++ Monitorering

33. Inotropa droger • Enligt Feldman (J Am Coll Card 1993): • Class 1 – cAMP (katekolaminer, PDE III- hämmare) • Class 2 – ionpumpar och kanaler (digoxin) • Class 3 – Ca++ sensitizers • Class 4 - blandad

34. Adrenalin • Endogen katekolamin • Kort halveringstid • Aktiverar alla adrenergiska receptorer • Metaboliska effekter: hyperglukemi, ökad glycolys, hyperlaktaemi

35. Adrenalin • 0,1 mcg/kg/min - potent alfa-stimulering • Reflektorisk bradycardi • Återupplivning –diastoliskt tryck i aortan ökar - hög-dos 0,1 mg/kg efter initial dos 0,01 mg/kg • Kan ges intratrakealt och intraosseöst

36. Adrenalin • Låg-dos: 0,005-0,02 mcg/kg/min - perifer vasodilation, ökad HR, ökad inotropi • Plasmakoncentrationen är inte alltid proportionell till infusionshastighet

37. Noradrenalin • Både - och -stimulering • 30 ng/kg/min kan avslöja beta-effekten • 50 ng/kg/min start-dos • Ökat venöst återflöde • Perifer hypoperfusion • Ges helst i centrala infarter • Extravasering kan behandlas med fentolamin (Regitin) injektion

38. Noradrenalin • Sepsis • kardiogen shock bara i kombination med andra inotropa droger och vid låg SVR • blue spells (Fallot)

39. Dopamin • Mest använd inotropi hos barn • Stimulerar alfa, beta och dopaminergiska receptorer, frisätter NA - blandade direkta och indirekta effekter • Infusionshastighet högre än 5 mcg/kg/min - stimulerar NA frisättning • Myokard hos nyfödda tycks vara mindre känsligt (?)

40. Dopamin • Inkomplett sympatikusinnervation, mindre innehåll av NA • Högre clearance (Notterman et al. 1990) • Tröskel modell (Pradbury at al. 1987) – under tröskeln ingen klinisk effekt observeras - • MAP 14±3 mcg/L, SBP 18±4 mcg/L, HR 35±5 mcg/L • Stor interindividuell variation

41. Dopamin • Svaret till en viss dos kan inte förutses varken hos nyfödda eller äldre barn • Högre clearance under 2 år • Clearance är förlängd vid njur- och leverpåverkan • Använd centrala nålar

42. Dobutamin • Syntetisk analog av dopamin • ”Positive inotropic with minimal chronotropic and peripheral effects” • Tröskel modell hos prematura och fullgångna nyfödda barn (hos vuxna är den lineär)

43. Dobutamin • 13±6 mcg/L CI • 65±30 mcg/L HR • Clearance påverkas ej av ålder, vikt, sjukdom, infusionens längd

44. Dobutamin

45. Alla katekolaminer • Kort halveringstid – infusion • Ingen direkt korrelation existerar mellan plasmakoncentration och den kliniska effekten • Den hemodynamiska effekten har inget direkt samband med vare sig plasmakoncentrationen eller infusionshastigheten

46. Alla katekolaminer • Funktionell status och densitet hos receptorerna kan ha inverkan på den slutgiltiga effekten • Nedreglering sker mycket snabbt - 30 min

47. Dopamin eller Dobutamin? • Prematurer - Dopamin är mer effektivt som blodtryckshöjande, bättre effekt på diuresen • Pulmonell hypertension?

48. Drug B Drug B Drug A Drug A

49. Dopamin

50. Dobutamin