…UN PROBLEMA DI FEGATO… IL MMG E LE MALATTIE EPATICHE

1. …UN PROBLEMA DI FEGATO… IL MMG E LE MALATTIE EPATICHE DOTT. CLAUDIO POLLASTRO MMG DOTT. MARIO COLLI MMG DOTT. GIUSEPPE ZACCALA INTERNISTA

2. “Non digerisco bene, sarà il fegato?.. mi sono venute delle pustole, è sicuramente il fegato... ho male dalla parte del fegato...le ho portato gli esami che ho fatto per la donazione perchè i valori del fegato non sono normali..” .

3. IL TIPO DI APPROCCIO CHE IL MMG PUO’ AVERE DI FRONTE AD UN REALE O PRESUNTO PROBLEMA DI FEGATO E’ SICURAMENTE MOLTO VARIO. LE FRASI CITATE SONO UN ESEMPIO DI PROBLEMI PROPOSTI DAL PAZIENTE E POSSONO REALMENTE AVERE UN NESSO CON UNA PATOLOGIA EPATICA, CHE VA QUINDI RICERCATA E, QUANDO E’ IL CASO, MONITORIZZATA NEL TEMPO, MA POSSONO ANCHE RICHIEDERE UN INTERVENTO PER SMITIZZARE FALSE CREDENZE.

7. IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI • FUNZIONE VASCOLARE,per il deposito del sangue • FUNZIONE SECRETORIA, secrezione bile canale al. • FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA. L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano

9. ·Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del lobulo epatico afferente delle v.epaticheLe cellule epatiche costituiscono circa il 60% del fegato ed hanno una vita di circa 150 giorni. L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto con i sinusoidi e gli spazi del Disse ( che sono gli spazi tra cellule dei sinusoidi ed epatociti ) la seconda in rapporto con i canalicoli biliari e la terza in contatto con le membrane di epatociti adiacenti. ·I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon).

10. ·Il fegato riceve per il 20% sangue arterioso dall'arteria epatica, il restante 80 % giunge dalla vena porta. La pressione del sangue nella vena Porta è mediamente di 8 mmHg, mentre la pressione nella vena epatica è mediamente 0 mmHg, quindi il sangue circola agevolmente attraverso il lobulo epatico. Ma se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può aumentare fino a valori intorno a20-30 mmHg con conseguente dilatazione a monte lungo il tragitto di minor resistenza ( reticolo venoso superficiale, varici). Viceversa vi può essere un aumento di pressione a valle del fegato a livello della vena cava fino a 10-15 mmHg per ostacolo al deflusso o a deficit della pompa cardiaca con conseguente ingorgo a livello del fegato e successiva sofferenza e necrosi cellulare epatica per stasi e distensione continua dei sinusoidi.

12. ·Le cellule epatiche secernono la bile, la quale attraverso i canalicoli biliari giunge ai dotti biliari e poi via via, verso dotti sempre più grandi, fino al dotto epatico ed al coledoco ·La bile è composta da acqua per l'82%, quindi da acidi biliari (12%), lecitina ed altri fosfolipidi (4%) e colesterolo non esterificato (0,7%). I sali biliari primari (colico e chenodesossicolico) vengono sintetizzati dalle cellule epatiche a partire dal colesterolo endogeno, coniugati con glicina e taurina, ed in parte vengono riassorbiti con la circolazione enteroepatica. Gli acidi biliari primari sono metabolizzati nel colon ad opera di batteri e vengono trasformati negli acidi biliari secondari il desossicolico . ·Nell'intestino i sali biliari esplicano la loro funzione emulsionante o detergente sulle particelle di grasso alimentare, frammentandole in particelle più piccole e rendendole idrosolubili.

13. ·Inoltre i sali biliari favoriscono l'assorbimento intestinale degli acidi grassi, dei monogliceridi, del colesterolo e di altri lipidi. Mancando i sali biliari viene perduto dall'intestino circa il 40% dei lipidi che si "portano dietro" anche le vitamine liposolubili (vit.A,D,E,K) ·Circa il 94% dei sali biliari viene riassorbito dalla mucosa intestinale insieme coi lipidi, coi quali hanno formato un legame, e dai quali si staccano non appena penetrati nel circolo ematico. Passano poi ai vasi portali e ritornano al fegato, ove vengono riassorbiti a livello dei sinusoidi dalle cellule epatiche e trasportati infine nei dotti biliari. La secrezione giornaliera di bile è di circa 500-600 ml e gli acidi biliari ricircolano mediamente dalle 5 alle 10 volte al giorno nel circolo entero-epatico.

14. ·La bilirubina circolante prodotta per l'80-90% dalla lisi dei globuli rossi giunge al fegato legata all'albumina (non idrosolubile). Le cellule epatiche provvedono a "catturarla" ed a renderla solubile legandola a sostanze particolari (acido glucuronico e ione solfato). Viene poi secreta nei canalicoli biliari e attraverso le vie biliari extraepatiche, giunge nel duodeno dove , per azione della flora batterica intestinale , viene trasformata ed eliminata con le feci come stercobilinogeno ed in parte riassorbita ed eliminata per via urinaria come urobilinogeno.

15. ·Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo delle proteine che potremo così riassumere: 1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere utilizzati a scopi energetici 2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai batteri intestinali 3) sintesi delle proteine del plasma 4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici

16. ·Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio (gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi). ·Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi (degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo. ·Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e provvede alla sintesi di alcuni fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).

17. OGNI PAZIENTE CON SOSPETTO DI EPATOPATIA DEVE ESSERE VALUTATO FOCALIZZANDO L’ATTENZIONE SU : ANAMNESI RICERCA DEI SINTOMI ESAME OBIETTIVO

18. Storia personale di malattia epatobiliare Storia familiare di malattia epatobiliare geneticamente determinata Somministrazione di sangue o altri emoderivati Assunzione cronica di alcool Assunzione di farmaci Abitudini sessuali Tossicodipendenza ANAMNESI: deve essere volta a scoprire eventuali fattori di rischio

19. RICERCA DEI SINTOMI Il paziente epatopatico si può presentare con sintomatologia aspecifica o addirittura assente.. La presenza di uno o più sintomi deve indurre il medico generale a ricercare la presenza di uno più segni di epatopatia Bisogna purtroppo rimarcare che, se da un lato l’epatopatia cronica compensata è quasi sempre silente dal punto di vista sintomatologico e dell’obiettività (per cui è frequente il riscontro occasionale), dall’altro la presentazione ( ex novo o in corso di epatopatia già nota) dei segni caratteristici di insufficienza epatica, si accompagna ad un grado di lesione istologica e funzionale del fegato avanzato e di solito irreversibile (cirrosi)

20. Dolore ipocondrio destro Astenia Malessere generale Perdita di peso Anoressia Nausea Vomito Febbre Artralgie Prurito Rash cutanei Fenomeni emorragici Riduzione della libido Irregolarita’ mestruali

21. Lapercussioneè indispensabile per valutare le dimensioni dell'organo nella parte compresa sotto gli archicostali ; la palpazionedeve sempre essere effettuata alla destra del paziente con il braccio dello stesso al di sopra del capo: si apprezzerà così il margine dell’organo che se viene avvertito deve essere compatto, liscio, regolare e non dolente Di fronte ad un “ fegato palpabile” può essere utile richiamare alla mente alcune situazioni cliniche epatiche e non epatiche che ne possono essere la causa:

22. EPATOMEGALIE – CAUSE PIU’ FREQUENTI Epatopatie congestizie Epatopatia alcolica Epatocarcinoma Metastasi epatiche

23. EPATOMEGALIA – CAUSE PIU’ RARE Morbo di Wilson Cirrosi biliare primitiva Sarcoidosi Amiloidosi Linfoma Emocromatosi Adenomi Cisti epatica o malattia policistica Malformazioni vascolari Lesioni retroperitoneali Lobo di Riedel

24. OCCORRE RICORDARE CHE L’ANAMNESI E L’ESAME OBIETTIVO POSSONO ESSERE ASSOLUTAMENTE SILENTI ED IL PAZIENTE GIUNGERE ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE IN PIENO BENESSERE PER OCCASIONALI CONTROLLI EMATOCHIMICI

25. 1) transaminasi:sono indici di citolisi legati alla aumentata permeabilità delle plasmamembrane e\o a lesione strutturale degli organuli cellulari. Questi enzimi sono presenti in vari organi oltre che nel fegato perciò il loro aumento non sempre è legato a patologia epatica. 2) gamma gt, fosfatasi alcalina, bilirubina, sali biliari:sono indici di colestasi, per alterazione strutturale e biochimica della membrana canalicolare oppure ostruzione meccanica dell'albero biliare intra od extraepatica. 3)CHE, protrombina, complemento, colesterolo, albumina, ceruloplasmina, ferritina, 1antitripsina : indici di biosintesi ed attività metabolica, dipendono dalla massa epatica residua funzionante e dal flusso intraepatico. 4) HBsAg- HBeAg - Anti HBe - ANTI HBc (IgM ; IgG) Anti HBs -Anti HCV:Markers epatite virale B -C 5) anticorpi antimitocondrio , anti muscolo liscio :indici di patologia autoimmune ( cirrosi biliare primitiva ed epatopatia cronica autoimmune)

26. ESAMI PATOLOGIE ANTICORPI ANTI-MITOCONDRIO Cirrosi Biliare Primitiva ANTICORPI ANTIMUSCOLO-LISCIO - ANTINUCLEO - ANTICORPI ANTI -LKM (l iver kidney microsome) Epatopatia Cronica Autoimmune FERRITINA Emocromatosi CERULOPLASMINA - CUPREMIA Cirrosi - M. Di Wilson ALFA 1 ANTITRIPSINA Cirrosi - Deficit di alfa-1-antitripsina ALFAFETOPROTEINA (TITOLI ELEVATI) Epatocarcinoma PROTOPORFIRINE URINARIE Porfirie

27. CUORE Infarto miocardico acuto, Miocarditi, Pericarditi, Insuff.cardiaca, Aritmie, Post-intervento. FEGATO Epatiti virali A,B,C ECC. ,Citomegalovirus, Mononucleosi, Epatopatie da farmaci, Epatopatia alcoolica, Epatiti croniche, Colostasi, Cirrosi epatica, Carcinoma epatico, Metastasi epatiche, Malattia di Wilson, S.di Budd e Chiari, Avvelenamento da Amanita Falloide, Fegato da shock , Fegato sa stasi MUSCOLO Miositi, Distrofie muscolari, Trichinosi, Delirium tremens, Traumi muscolari, Interventi chirurgici SANGUE (GOT) Anemie emolitiche, Leucemie, (aumento di LDH) CERVELLO Infarto cerebrale (aumento di LDH PANCREAS Pancreatite acuta e cronica MALATTIE SISTEMICHE Vasculiti, Lupus ed altre collagenopatie MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE TRANSAMINASI

28. FEGATO Epatopatie Alcoliche, Mts Epatiche, Colestasi , Intraepatica,Colestasi Extraepatica,Iatrogene, Fegato Da Stasi Epatiti, Cirrosi Bilare Primitiva RENE Neoplasie, Nefropatia Diabetica, Sindrome Nefrosica PANCREAS Carcinoma, Pancreatite Cronica MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE GAMMA GT

29. FEGATO cirrosi biliare primitiva, colestasi extraepatica, epatite alcolica, epatite virale, cirrosi, colangite, colestasi iatrogena OSSA osteite, deformante, sarcoma osteogenico, iperparatiroidismo, mts ossee, rachitismo, paget, cushing MALATTIE INFETTIVE mononucleosi - CMV GRAVIDANZA SANGUE plasmocitoma RENE neoplasie MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA

30. FEGATO epatite virale, necrosi epatica acuta, cirrosi, ascessi, stasi, mts INFEZIONI fase acuta CUORE ima SANGUE anemia GRAVIDANZA tossicosi IATROGENA trattam. con succinilcolina, intoss. da esteri fosforici COLLAGENOPATIE dermatomiosite MALATTIE CHE DETERMINANO DIMINUZIONE DELLA PSEUDOCOLIESTERASI CHE

31. SCHEMA RIASSUNTIVO PER LE EPATOPATIE AUMENTO DIMINUZIONE TRANSAMINASI X GAMMA GT X FOSFATASI ALCALINA X BILIRUBINA X SALI BILIARI X CHE X TEMPO DI QUICK X COMPLEMENTO X ALBUMINA X COLESTEROLO X X SCHEMA RIASSUNTIVO PER LE EPATOPATIE