1 / 46

Yrd. Doç. Dr. Gökhan Kırbaş D.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi

OTOMATİK TİTRASYON UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI (PAP) TEDAVİSİ Mezuniyet Sonrası Kurslar Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi 19-23 Nisan 2006 Sungate Port Royal, Kemer/Antalya. Yrd. Doç. Dr. Gökhan Kırbaş D.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

kyna
Download Presentation

Yrd. Doç. Dr. Gökhan Kırbaş D.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OTOMATİK TİTRASYONUYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI (PAP)TEDAVİSİMezuniyet Sonrası KurslarTürk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi19-23 Nisan 2006Sungate Port Royal, Kemer/Antalya Yrd. Doç. Dr. Gökhan Kırbaş D.Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi

  2. OTOMATİK TİTRASYON CİHAZLARINDA ADLANDIRMA • APAP (Auto-adjustable continuous positive airway pressure) • Autoadjusting-CPAP • AutoCPAP • Automatic CPAP • Autotitrating CPAP • Auto-PAP • Auto-Set • Self-CPAP • Self-titrating CPAP • Self-Set

  3. APAP CİHAZLARININ KULLANDIĞI PARAMETRELER • Algoritmalar • Vibrasyon [vibration-based (v-APAP)] • Horlama • Akım sınırlanması [flow-based (f-APAP)] • Apne-hipopne • Akım-zaman eğrisi • İmpedans • Bu parametrelerin kombinasyonları • En az iki parametreyi kullanan aletler tercih edilmeli! • Güncel cihazlar parametrelerin çoğunu destekliyor!

  4. APAP’LARIN AVANTAJLARI • Geceler arası farklar • Alkol • Kilo almak-vermek • İlerleyen yaş • ÜSY enfeksiyonu • Gece içi farklar • Yatış pozisyonu • REM uykusu • Ağır akşam yemeği?

  5. TİTRASYONUN UYGULANMASI NERDE UYGULAMALI? • Laboratuarda • Teknisyen gözetiminde • Maske kaçakları • Hipoksemi • Laboratuar dışında • Her yerde uygulanabilir • Titrasyon işlemini APAP cihazı katdeder, bu kayıt daha sonra incelenebilir • UCUZ!!!

  6. TİTRASYONUN UYGULANMASI APAP CİHAZININ AYARLARI (üretici firmaya göre değişir!) • Ad-soyad, d.tarihi, protokol no, tarih, gnderen hekim, ön tanı-tanı, Epworth Skalası vs.

  7. TİTRASYONUN UYGULANMASI APAP CİHAZININ AYARLARI (üretici firmaya göre değişir!) • APAP aletlerinin basınç sınırları • Minimal basınç 3-4 mBar • Maksimal basınç 20 mBardır • Pratik uygulamada titrasyon alt/üst sınırları 3-4/12-14 mBar arasında uygulanır! • P >12 mBar  BPAP titrasyonu endikasyonu!!!

  8. TİTRASYONUN UYGULANMASI APAP CİHAZININ AYARLARI (üretici firmaya göre değişir • P artış hızı ve duyarlılığı • Maske türü • Her maske APAP ile kullanılamıyor!!! • Ek aygıt olup olmadığı • Isıtıcı-nemlendirici

  9. APAP’IN KAYIT VERİLERİ • Basınç değişimleri • Solunumsal olaylar • horlama • Apne • Hipopne • Airflow limitation • Diğerleri parametreler • Kaçak • kompliyans

  10. LABORATUARDA VEYA EVDE BASINÇ TİTRASYONU • Tüm solunumsal olayları elimine etmek için en yüksek basıncı uygulamak? • OSA nın uzun süreli tedavisinde solunumsal olayların çoğunu elimine edecek , hastanın rahat ettiği basınç? Berry et al, The Use of Auto-Titrating Continuous Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Review Sleep Vol. 25, No 2, 2002 p 149.

  11. OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ SEÇİMİ -I • P95 • Grafiksel histogramlar • Ortalama basınç (Pmean),maksimal basınç (Pmax) ve bunların dağılımları

  12. OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ SEÇİMİ -II

  13. OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ SEÇİMİ -III

  14. OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ SEÇİMİ -IV

  15. OTOTİTRASYON İLE ELDE EDİLEN HAM VERİLERDEN UYGULANACAK CPAP BASINCININ SEÇİMİ -VI Compliance Leakage Leakage Average P95 AHI 6 h, 57 min 00 min 0 % 5.8 hPa 8.0 hP 2.4

  16. OSA TEDAVİSİNDE APAP • APAPın CPAP a göre 2 büyük avantajı var • REM e bağlı apne • REM dönemindeki hava yolunun relaksasyonuna bağlı olarak apne ve hipopnelerin insidansı artar • Pozisyonel apne • Belirli yatış pozisyonlarında (özellikle supin) yer çekimine bağlı olarak hava yolu kapanır ve solunumsal olayların sayısı artar • Berry et al, The Use of Auto-Titrating Continuous Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Review Sleep Vol. 25, No 2, 2002 p 149

  17. OSA TEDAVİSİNDE APAP • AHI • CPAP ve APAP’ın AHI‘i üzerine etkileri aynı • Ortalama basınç (Pmean) • 9 ayrı çalışmada APAP ile ortalama basıncın daha az olduğu gösterilmiş • 1 çalışmada arttığı söyleniyor (basınç limitleri sınırlı bir cihazla)

  18. OSA TEDAVİSİNDE APAP • Uyku kalitesini ARTIRIR • Solunumsal arousallar azalır • Rem Evresinin oranını artırır • Ototitrasyon % 25.9+/- 1.4 • APAP ve CPAP arasında fark bulunmamış • Sonuçlar daha iyi değil ama eşit

  19. OSA TEDAVİSİNDE APAP GAUH • Subjektif -Epworth Uykululuk Skalası • APAP – 9.3 +/- 4.8. • CPAP – 9.2 +/- 5.5 • Objektif -MSLT ve MWT • Her ikisininde arttığı gösterilmiş

  20. OSA TEDAVİSİNDE APAP GAUH • Ototitrasyon ile GAUH • 11.4+/-5.4 den5+/-4’e Gagnadoux et al. • 15+/-4 den  7+/-3’e Series et al. • 14.7+/-5.2 den 8.9+/-4.4’eStradling et al. • Gagnadoux F, Rakotonanhary D, Martins de Araujo MT, Barros- Vieira S, Fleury B. Long-term efficacy of fixed CPAP recommended by Autoset for OSAS. Sleep 1999;22:1095-7 • Sériès F, Marc I. Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in treatment of the obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997;127:588-95. • Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes.Thorax 1997;52:72-5

  21. OSA TEDAVİSİNDE APAP • Noktürnal O2 desatürasyonu • Oksijen Desatürasyon IndeksiFicker et al. • 8.8+/- 9.8 APAP. • 11.2+/- 12.6 CPAP. • SaO2>% 90 süresi Konnerman et al. • 99.0 with APAP • 97.2 with CPAP • % 3’lük Desatürasyonların sayısıScharf et al. • Anlamlı değil • Ficker JH, Wiest GH, Lehnert G, Wiest B, Hahn EG. Evaluation of an auto-CPAP device for treatment of obstructive sleep apnoea. Thorax 1998;53:643-8. • Konermann M, Sanner BM, Vyleta M, Laschewski F, Groetz J, Sturm A, Zidek W. Use of conventional and self-adjusting nasal contin- uous positive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome: a comparative study. Chest 1998;113:714-8 • Scharf MB, Brannen DE, McDannold MD, Berkowitz DV. Computerized adjustable versus fixed NCPAP treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 1996;19:491-6

  22. APAP TEKNOLOJİLERİ • Farklı üreticiler, farklı teknolojiler • Cihazların kullandığı parametreler farklı • Vibrasyon • Horlama • Akım sınırlanması • Apne-hipopne • Akım-zaman eğrisi • İmpedans • Kullanım kolaylığı • Gürültü şiddeti

  23. APAP TEKNOLOJİLERİ • Cihazların solunumsal olaylara yanıt verme süresi farklı • 9 cm/sn  Arousal! • Sadece vibrasyona duyarlı olanlar • Larinjektomi ve UPPP olan 10 olgudan 2 sinde AHI > 10/sa  Berkani et al. • Horlamayan ya da sadece oral solunum yapan 15 olgunun 3’ünde AHI > 10/sa  Lofaso et al. • Lofaso F, Lorino AM, Duizabo D, Zadeh HN, Theret D, Goldenberg F, Harf A. Evaluation of an auto-CPAP device based on snoring detection. Eur Respir J 1996;9:1795-800

  24. CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ? • APAP ile maksimum basıç olarak Peff=8-10 cmH2O ile AHI<10  Berkani et al. • AHI<10 olası için APAP ile P95=21 cmH2O, CPAP ile Peff =24 cmH2O  Gagnadoux et al. • APAP ile P95= 10.3+/-1.5 cmH2O, manuel titrasyon ile 10.1+/- 1.8 cmH2O  Lloberes et al. • Berkani M, Lofaso F, Chouaid C, d’Ortho MP, Theret D, Grillier- Lanoir V, Harf A, Housset B. CPAP titration by an auto-CPAP devicebased on snoring detection: a clinical trial and economic considerations. Eur Respir J 1998;12:759-63 • Gagnadoux F, Rakotonanhary D, Martins de Araujo MT, Barros- Vieira S, Fleury B. Long-term efficacy of fixed CPAP recommended by Autoset for OSAS. Sleep 1999;22:1095-7 • Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, Botifoll E, Ramirez A, Reolid A, Gistau C, Rodriguez-Roisin R. Comparison of manual and automatic cpap titration in patients with sleep apnea/hypopnea syn- drome. Am J Resp Crit Care Med 1996;154:1755-8

  25. CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ? • APAP titrasyonu ile 40 olgnun 38’inde AHI<10  Series et al. • APAP ile P95= 8.2+/- 2.1 cmH2O, manuel titrasyon ile 8.7+/- 2.1 cmH2O  Stradling et al. • Sériès F, Marc I. Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in treatment of the obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997;127:588-95 • Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes. Thorax 1997;52:72-5

  26. CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ? • APAP titrasyonu ile bulunan P95 ile CPAP titrasyonu ile bulunan Peff arasındaki fark 2.5 +/- 0.7 / sa olarak bulunmu  Teschler et al. • APAP’ın P95’i ile manuel titrasyonun horlamayı yok edecek P ları aynı bulunmuş  Teschler et al. • Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, Henkel A, Henry J, Konietzko N. Automated continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnea syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1996;154:734-40

  27. CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ? • Laboratuar dışında yapılan titrasyon ile manuel titrasyon karşılaştırılmış • Ototitrasyon ile uyum % 73 iken manuel titrasyon ile % 64 bulunmuş • Laboratuar dışında yapılan titrasyon ile olgunun monitorizasyonu beraber yapılırsa • Olguların % 78’inde tam başarı sağlanmış  Stradling et al. • Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes. Thorax 1997;52:72-5

  28. CPAP TİTRASYONU İÇİN APAP KULLANIMI NE KADAR ETKİLİ? ÖZET • APAP ile olguların % 80-95’inde AHI<10/sa • Her iki yöntem arasındaki basınç farkı 1-2 cmH2O

  29. APAP KULLANIMI UZUN DÖNEMDE CİHAZ UYUNCUNU ARTIRIR MI? • 3-6 aylık tedavi sonrasında cihaz uyuncu APAPda 6.5+/- 0.4 ay iken CPAPda 5.7 +/- 0.7 ay • 6 aylık tedavi sonrasında APAP ile 6.0+/- 0.3 ay buna karşılık CPAP ile 5.5+/- 0.3 ay  Konnerman et al. • Konermann M, Sanner BM, Vyleta M, Laschewski F, Groetz J, Sturm A, Zidek W. Use of conventional and self-adjusting nasal contin- uous positive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome: a comparative study. Chest 1998;113:714-8

  30. APAP KULLANIMI UZUN DÖNEMDE CİHAZ UYUNCUNU ARTIRIR MI? • Ortalama basınç (Pmean) APAP ile CPAP’a göre 4cmH2O daha düşük bulunmuş  Hudgel et al. • Hudgel DW, Fung C. A long-term randomized, cross-over compar- ison of auto-titrating and standard nasal continuous airway pressure. Sleep 2000;23:645-8

  31. APAP KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER • Santral apneler • Basınç arttıkça apnelerin görülme sıklığıda artacaktır  Boudewyns et al. • Santral apneler manuel titrasyonda da görülebilir • KKY de santral apneleri elimine etmek için spesifik bir cihaz var! Autoset CS2 • Boudewyns A, Van de Heyning P, De Backer W. Appearance of central apnoea in a patient treated with auto-CPAP for obstructive sleep apnea. Respir Medicine 1998;92:891-3

  32. APAP KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER • Altta yatan akciğer hastalığı varsa • Obezite hipoventilasyon sendromu • Konjestif klp yetmezliği • Altta yatan hastalığa yönelik yaklaşım • Yüksek basınç gerektiren durumlar • Yüksek BKİ • Yüksek AHI • Geniş boyun çapı

  33. Otomatik titrasyon için problemler • Maske ve ağızdan kaçak! • Kaçak düzelene kadar yüksek basınç • Kaçak alarmı • Santral apneler • Daha fazla santral apnenin görülmeyeceği basıncı belirle ve uygula

  34. The Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea An American Academy of Sleep Medicine Review Richard B. Berry MD,1 James M. Parish MD,2 and Kristyna M. Hartse PhD3 SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002

  35. Practice Parameters for the Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure Devices for Titrating Pressures and Treating Adult Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome An American Academy of Sleep Medicine Report Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine 1VA Greater Los Angeles Healthcare System, and UCLA School of Medicine, Sepulveda, CA; 2Baylor College of Medicine, Houston VAMC Sleep Disorders and Research, Houston, TX; 3Baptist Medical Center, Little Rock, AR; 4College of Medicine, University of South Florida, Tampa, FL; 5Stanford University Center of Excellence for Sleep Disorders, Stanford, CA; 6Department of Otolaryngology and Communication Sciences, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI; 7Saint Patrick Hospital Sleep Center, Missoula, MT; 8Departments of Pediatrics and Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, TX. SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002

  36. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • OSAS ın tanısı kabul edilebilir bir yöntemle konulmalı • Laboratuarda! • Polisomnografi! • Uyku evreleri! • Solunum değişkenleri! çalışılmalı APAP OSAS tanısındakullanılamaz!

  37. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP TİTRASYONUNDA HEDEFLER I • Apne • Hipopne • Horlama • RERAs ortadan kaldıracakEN DÜŞÜK BASINCI uygulamak • titrasyonun, tüm vücut pozisyonlarında ve tüm uyku evrelerinde uygulandığını görmek gerekir! (supin-REM!!)

  38. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP TİTRASYONUNDA HEDEFLER II PAP basıncının düşük olması • Maskenin yüze oturması • Kaçak • Persistan hipoksemi ye bağlı olarak optimal basınca ulaşılamazsa PSG ikinci gece tekrarlanır!

  39. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP TİTRASYONUNDA HEDEFLER II PAP basıncının yüksek olması • maskeden kaçağın artmasına • ağız solunumuna • ağızdan kaçağa • basınç intoleransına • CPAP uyumu ve kullanımında azalma ya yol açacağına dikkat edilmeli

  40. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP titrasyonu ve APAP tedavisinin önerilmediği durumlar! • Konjestif kalp yetmezliği • Belirgin akciğer hastalığı • KOAH gibiHer hangi bir nedenle gündüz hipoksemisi ve solunum yetmezliği olması veya OSA dışında noktürnal desatürasyonu olanlar • OHS • Horla(ya)mayan olgular • ÜSY operasyonu geçirenler • Doğal olarak horlamayanlar • Konjestif kalp yetmezliği • Eşlik eden akciğer hastalığı ve herhangi bir nedenle gündüz • hipoksemisi ve solunum yetmezliği olanlar • -KOAH vs • OSA dışında noktürnal arteryel O2 desatürasyonu olan durumlar • -OHS vs • Horla(ya)mayan olgular • -ÜSY operasyonu uygulananlar • -Doğal olarak horlamayanlar

  41. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP, split night çalışmalarda kullanılamaz! • APAP cihazları polisomnografi eşliğinde kullanılarak, CPAP titrasyonu yapılabilir!

  42. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • Daha önce polisomnografi eşliğinde APAP veya CPAP titrasyonu ile tanısı konmuş OSA hastaları APAP ile tedavi edilebilirler (self-adjusting mode)!

  43. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP, OSA tedavisinde kullanılırken hastanın cihaz ve maske kullanımı üzerine bilgilendirilmiş olması gerekir! • APAP titrasyonu sırasında ölçümlerin doğru olabilmesi için maskenin hastanın yüzüne tam olarak oturabilmesi ve hava kaçağının olmaması gerekir • Noktürnal hipoksemisi olan hastalar gece oksijen desteğine ihtiyaç duyabilirler (BPAP!) • “Ağız solunumu” yapan hastalara da müdahale etmek gerekir (çene bandı!)

  44. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • APAP titrasyonundan sonra belirlenen basınç CPAP veya APAP ile uygulanabilir ama tedavinin etkinliği ve güvenliği denetlenmelidir • Uykusuzluk ve horlama ile ilgili sorular • takip polisomnografileri • Kardiyopulmoner çalışmalar • Kilo alımı gibi fiziksel kondisyonla ilgili sorular • APAP cihazının zaman, basınç, kaçak, rezidüel apne ve hipopneleri kaydederek daha sonra kontrol edilmeli!

  45. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine • Semptomlar kaybolmuyorsa, CPAP-APAP tedavisi etkisiz görülüyorsa olgu yeniden değerlendirilmeli ve standart CPAP titrasyonu uygulanmalı

  46. MESAJ • OTOTİTRASYON KLİNİK GEÇERLİLİĞİ KANITLANMIŞ BİR TEKNOLOJİDİR • CİHAZLAR ARASINDA TEKNOLOJİ FARKLILIKLARI VARDIR, BU YÜZDEN KULLANILAN CİHAZI TANIMAK GEREKLİDİR • KLİNİK ENDİKASYONU OLAN YERLERDE APAP KULANILABİLİR

More Related