Jesús Armando Haro

1. Un manifiesto por la salud de los mexicanos Jesús Armando Haro Reunión Internacional “Investigación evaluativa de políticas y programas de salud orientada al cambio social” 1 de noviembre, 2006 Guadalajara, Jal.

2. Contenido de la presentación • Anamnesis: antecedentes del sistema de salud mexicano • Diagnosis: características del sistema de salud en México • Elementos terapéuticos: las bases de la propuesta • Prognosis: el difícil paso de la investigación a la acción y al cambio social

3. “Salud pública como suprema ley” En abril de 2006, ante el panorama de las elecciones presidenciales, un grupo de investigadores, trabajadores de la salud y ciudadanos elaboramos un documento llamado “Manifiesto por la salud de los mexicanos”, dirigido a quién pensamos que tenía las mayores posibilidades de ocupar la silla presidencial.

4. El objetivo central del Manifiesto es propugnar por una reestructuración del sistema de salud en México, considerando que los intentos de reforma del mismo no han incidido en asegurar el derecho a la salud de los mexicanos como parte integral de la ciudadanía

5. Anamnesis: el surgimiento de los sistemas de salud en América Latina • Desde finales del siglo XVIII los países de América Latina comenzaron a generar instituciones de salud, en coincidencia con la preocupación de la burguesía para evitar la entrada de enfermedades del exterior que pusieran en peligro la producción. • Posterior a la I Guerra Mundial y con la inversión masiva de capitales a la región, la intervención estatal en salud se enfocó en la reducción del impacto de las enfermedades en la productividad, principalmente agrícola. Se tradujo en Direcciones de Sanidad y posteriormente en Ministerios y Departamentos de salud. • El acelerado proceso de industrialización desde el período entreguerras incrementó las necesidades para la reproducción de las fuerza de trabajo obrera, dando origen a las primeras instituciones de seguridad social.

6. Antecedentes del Sistema Nacional de Salud en México 1910 La Revolución Mexicana termina con la dictadura de Porfirio Díaz 1917 El Derecho a la Salud deviene constitucional (Art. 4º). La constitución establece la necesidad de crear Cajas de Seguridad Social. Establece la facultad del Estado de legislar, regular y normar los servicios estatales, sanitarios y de atención a la salud 1924. Atención a las salud a través de los servicios Coordinados de salud en los Estados y los servicios médicos del DDF. Creación de la Dirección de Higiene y Sanidad, dependiente de la Secretaría de Gobernación

7. 1936 Se establece el servicio social para pasantes de medicina y una escuela específicamente dedicada a la medicina rural. 1942 Inicio de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) quien es operativamente la encargada de regular y normar los servicios estatales, sanitarios y de atención a la salud públicos y privados 1943. Inicio del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Para trabajadores de la economía formal. 1944. Inicio de hospitales de alta especialidad Instituto Nacional de Cardiología e Instituto Nacional de Nutrición en la Ciudad de México.

8. 1960 Inicio del Instituto de Servicios y Seguridad Social (ISSTE). Para trabajadores del Gobierno Federal. 1960 –1970 Inicio del Instituto de Servicios y Seguridad Social en cada estado del país (ISSSTE). Para trabajadores del Gobierno de cada entidad. 1979 Un año después de la Declaración Alma Ata, se crea el programa IMSS-Coplamar (ahora IMSS-Oportunidades) para servir a la población no derechohabiente, 1984 - 1988 Descentralización parcial de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA).

9. 1993 Modificación del Artículo 4° constitucional que ahora señala que la protección a la salud es derecho de cada individuo y que la responsabilidad de protegerla es del Estado. Esto se adicionó a la Ley General de Salud de 1994. • 1994. Transformación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) en la actual Secretaría de Salud. • Consolidación de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales General- Juárez en el DF y las Secretarías e institutos de salud en los Estados.

10. Reformas y reorientación del sistema de salud • Desde 1982 el sistema ha sido bajo una revisión aparentemente perpetua. Las estrategias han variado con los sexenios de los diferentes presidentes • 1982-1988: Transición-- de la Madrid • 1988-1994: Mercantilización y política de beneficencia hacia la gente • pobre—Salinas de Gortari • 1994-2000: Mercado de salud—Zedillo

11. Estrategia: modernización administrativa, sectorización, coordinación intersectorial, descentralización y “participación comunitaria” Disminuir gasto social Apertura de nuevos espacios para la acumulación de capital Privatización de lo público rentable Desregulación Contexto de crisis económica Una pobreza más extrema entre los pobres Reforma 1982-1988 Transición al proyecto neoliberal

12. Reforma 1988-1994Mercantilización y política de beneficencia hacia la gente pobre • Profunda crisis política • Estrategia de “neobeneficencia sanitaria” • Liberalismo social asistencialista y centralizada • Manejo discrecional de los recursos y la focalización de las acciones ligadas a los intereses electorales del PRI • Énfasis en el autocuidado (culpar a la víctima)

13. Reforma 1994-2000: Mercado de salud • Transferencia masiva de fondos del sector público al privado • Desfinanciamiento de los servicios del IMSS • Las instituciones públicas se quedarán con los trabajadores de menores ingresos y mayores riesgos • Estrategia “individualista con una fuerte tendencia privatizadora” • Intervenciones que cuestan poco y que tienen alto impacto Paquete de servicios básicos de salud

14. 2001. Transformación interna de la Secretaría de Salud. • Plan actual en tres ejes: 1.- Protección Financiera a través de Seguro Médico Popular. 2.-Mejora de la Calidad con la Cruzada Nacional por la calidad de los servicios de salud. 3.- Disminución de las desigualdades a través del Programa de Nutrición y salud de los pueblos Indios, el Programa Mujer y Salud y el programa Arranque parejo en la vida.

15. Diagnosis: algunas características del sistema de salud en México Baja inversión pública en salud=alto pago de bolsillo y repunte de la medicina privada Sistema fragmentado, de prestaciones diferenciales, inequitativo Promotor de desigualdades Orientado a la atención curativa, medicalizado, de predominio terapéutico farmacológico Ineficiente, baja calidad en servicios públicos, mercantilizado Excluyente y altamente dependiente de la industria sanitaria transnacional

16. Duplicación de acciones • Traslape de derechohabiencias • Problemas de información epidemiológica • Problemas de manejo clínico • Problemas de cobertura • Grandes diferencias geográficas e institucionales en recursos y coberturas

17. Diferentes modalidades de sistemas de salud

18. Rezagos en salud • La mortalidad infantil continua siendo muy alta. Seis veces más que la de Japón, cinco tantos superior a las de Alemania, España o Francia, cuatro veces mayor que la de Canadá, tres veces la de Cuba y el doble de la de Chile o Costa Rica. • En 2003 se registraron 33,331 defunciones infantiles. De ellas, más de la mitad (17,073), corresponden a las afecciones originadas en el periodo perinatal.

19. Conductas no saludables • El 62% de la población tiene sobrepeso. • El 26% de los habitantes urbanos de 18 a 65 años fuman. • Más de 32 millones de personas entre 12 y 65 años consumen alcohol. • Existe una tendencia creciente a la vida sedentaria en el medio urbano.

20. Diabetes mellitus • El año 2003 más de 59 mil muertes fueron atribuidas a la diabetes. • Entre 1990 y 2003 las muertes por diabetes pasaron de representar el 6.1 por ciento de las defunciones totales al 12.6%. • Es ya la primera causa de muerte.

21. Inversión insuficiente Gasto en salud como porcentaje del PIB 16 13.7 14 12 10.0 Promedio en América Latina: 9.3 8.7 10 Porcentaje 8 5.8 6.1 5.7 6 4 2 0 EUA Uruguay Colombia Costa Rica Bolivia México

22. Atención ambulatoria Hospitalización 60 Medicamentos Maternidad Otros 40 20 0 + Pobre II III IV - Pobre Hogares con gastos catastróficos en salud (30%) por distribución del gasto % Quintil de gasto per cápita Source: Authors´ calculations based on ENIGH, 2000.

23. Proporción de Cobertura del sector salud 1970/2000

24. Sistema Nacional de SaludPorcentaje del Gasto asignado por programas en cada institución 2002 -2003

25. Rentabilidad en la industria farmacéutica E.U. l993-2000 2.8% • Fuente: Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota, based on data found in Fortune magazine, 1958 to 1999; Fortune magazine, April 2000, Fortune 500 (www.fortune.com).

26. Salud pública como suprema ley: el Manifiesto por la Salud de los Mexicanos 2006

27. El Estado Mexicano debe refrendar su compromiso con el bien común y por lo tanto con una verdadera salud pública, garantizando un sistema de salud eficaz y plural.

28. Reconocer que la salud pública es un cometido integrador básico de gobierno, que requiere de una política nacional coherente en el ámbito económico, laboral, educativo, ambiental y cultural, y que depende a su vez de una política coherente de democratización de los medios de comunicación y del respeto y apoyo a los procesos organizativos de la sociedad civil

29. Reconocer que la asistencia médica y la terapéutica forman parte orgánica del campo de la salud pública y que constituyen un derecho básico de la población y no un motivo como otro cualquiera de lucro

30. Garantizar un servicio médico de cobertura universal (el Sistema Nacional de Salud) que preste una atención de alta calidad humana y tecnológica, accesible en términos culturales y territoriales.

31. Su financiamiento debe ser público, laboral y personal, con cuotas de recuperación únicamente para los medicamentos de atención ambulatoria, estableciendo una cuota de pago personal del 20-40% de su costo según capacidad.

32. Implica un cambio paradigmático hacia la prevención, la promoción y la atención primaria a la salud

33. El nuevo Sistema Nacional de Salud (SNS) deberá operar con base local (municipal) dentro de una red integrada de servicios, en la que los recursos de la medicina privada podrán ser contratados para la prestación de servicios

34. Debe incluir un programa incluyente que apoye y articule a la autoatención y la medicina doméstica, y a los modelos médicos no reconocidos por la biomedicina actual, como realidades asistenciales con un aporte diferencial y pertinente al cometido de la salud pública

35. Ese programa debe impulsar la validación de los terapeutas no biomédicos partiendo de consejos donde participen decisoriamente terapeutas acreditados en el marco de sus propios mecanismos de validación.

36. Un programa de armonización entre las diversas modalidades de atención médica que impulse la investigación clínica formal de sus procedimientos y recursos terapéuticos, mediante métodos de investigación rigurosos y acordes a la racionalidad de esos modelos médicos que permitan precisar y apoyar su aporte diferencial a un verdadero Sistema Nacional de Salud.

37. Es preciso dar prioridad presupuestaria a los servicios preventivos y asistenciales en los municipios, regiones y estados donde existen mayores daños evitables a la salud.

38. Es necesario impulsar una modalidad de investigación en salud que involucre activamente a los sujetos sociales. Las modalidades cualitativas y participativas de investigación sanitaria deben ser impulsadas como fuentes insustituíbles de datos imprescindibles para los programas de salud pública en México.

39. Establecer un sistema de monitoreo participativo de detección de daños evitables a la salud integrado desde las figuras organizativas básicas de las comunidades rurales y urbanas, que involucre a las formas de gobierno local, a los cabildos y comités municipales y a las jurisdicciones sanitarias

40. La regulación sanitaria de bienes y servicios públicos debe ser redefinida en función del cometido del bien común y de la diversidad de los modelos médicos existentes en nuestro país, incorporando como criterio básico no sólo la seguridad y eficacia de los recursos, sino su accesibilidad.

41. El acceso a los medicamentos genéricos constituye una responsabilidad del Estado Mexicano. La especulación económica y política en el campo farmacéutico en general y en el de los medicamentos genéricos ha sido originada por la falta de responsabilidad gubernamental para asumir un papel rector en este rubro estratégico para la salud pública.

42. La flora medicinal de uso en México debe ser sometida a ensayos clínicos para generar medicamentos accesibles, seguros y eficaces y superar así la extrema dependencia existente en el área farmacéutica hacia empresas multinacionales

43. Es necesario redefinir las condiciones de los fondos de retiro a fin de que efectivamente la sociedad garantice pensiones dignas a los trabajadores como parte de un sistema de retiro integral que permita no sólo condiciones adecuadas de vida, sino que la experiencia de los trabajadores retirados pero no inactivos sea aprovechada en la figura de consejos de orientación en los diversos servicios públicos a nivel asistencial y escolar.

44. Clasificación de los bienes de la salud Funciones de rectoría Información e investigación Bienes públicos Bienes de la salud • Vigilancia epidemiológica participativa • Prevención comunitaria • Servicios ambientales • Servicios colectivos • Extensión comunitaria • Atención en desastres Servicios de salud a la comunidad Servicios de salud a la persona (atención médica) • Prevención individualizada • Diagnóstico • Tratamiento • Rehabilitación

45. Hacia un Sistema Nacional de Salud Seguridad social parcial Seguridad social universal Segmentación Integración Injusticia financiera Justicia financiera Pago de bolsillo según necesidad Pago parcial en medicamentos ambulatorios según capacidad Inercia presupuestal Equidad presupuestal Desatención a la salud pública Prioridad a la salud pública Presupuestación burocrática Presupuestación democrática

46. Estructura vertical Estructura horizontal Modelo curativo, paliativo Prevención estructural Hegemonía biomédica Articulación de modelos alternativos Dependencia tecnológica Farmacopea nacional

47. Cuestiones para el Debate • Unicidad (exclusividad) del nuevo sistema • Orientación paradigmática/Intersectorialidad • Financiamiento • Papel de la medicina privada • Papel de las medicinas alternativas • Papel de los ciudadanos en la gestión del sistema (sistemas locales de salud)

48. ¿Cómo sería la transición hacia el SNS? • ¿Qué papel deben jugar en este proceso los trabajadores de la salud? • ¿Cómo hacemos para debatir, proponer y conformar este nuevo Sistema Nacional de Salud?