ENFERMEDAD REUMÁTICA

1. ENFERMEDAD REUMÁTICA INFECTOLOGÍA Dra Reineria Hermosilla 2010

3. S. pyogenes • Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) es uno de los patógenos bacterianos más importante de los seres humanos. • Este microorganismo ubicuo es la causa bacteriana más frecuente de faringitis aguda y también origina distintas infecciones cutáneas y sistémicas. • Posee una particularidad, ya que dichas infecciones pueden acarrear dos secuelas no supuradas: la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda postestreptocócica. • Sobre todo la FR ha sido una causa clásica de sufrimiento, incapacidad y mortalidad en todas las partes del mundo.

4. Estreptococos y sus enfermedades

5. S. pyogenes • Descubrimiento: 1874. Billroth lo describe en casos de erisipela y de infecciones de heridas. • En 1879, Pasteur lo aísla de la sangre de una paciente con sepsis puerperal. • La primera vez que se habla de S. pyogenes es en 1884 (Rosenbach) y, en 1903 (Schötmuller) se plantea una clasificación de los estreptococos en base a la producción de hemólisis. • Finalmente, en 1933, Lancefield los agrupa en la categoría A de su clasificación.

6. S. pyogenes • Los estreptococos del grupo A crecen como células esféricas u ovoides de 0,6-1 µm de diámetro y aparecen como parejas o cadenas de tamaño corto o moderado en las muestras clínicas. • Crecen en: -medios líquidos con suplemento de suero o sangre ( forman cadenas largas) -medios sólidos: Agar sangre de cordero al 5 % • Muchas cepas producen cápsulas mucosas constituidas por ácido hialurónico.

7. S. pyogenes • Son microorganismos inmóviles, no forman esporas, no producen catalasa y son anaerobios facultativos. • Se tiñen Gram positivos. • Esta especie es exigente desde el punto de vista nutricional y requiere ser cultivada en medios enriquecidos con sangre o suero.

8. Estructura de S. pyogenes • H de C. de pared celular, dímero de N. acetilglucosamina y ramosa; específicos de grupoA. • Proteína M: adhesina, antifagocítica, degrada C3b del C`, proteína específica de tipo. Moléculas de clase I y II. Clase I es antigénica y tiene rol en el desarrollo de la fiebre reumática. • Proteína del tipo M: Unión a IGG e IGM • Proteína F y ácido lipoteicoico: adherencia a las células epiteliales • Cápsula: antifagocítica.

9. Antígenos de pared cápsula: ac. hialurónico capa externa: fimbrias capa media: carbohidrato capa interna: mucopéptidos membrana protoplasmática: lipoproteínas

10. Capa externa: ac. lipoteico proteína M proteína T proteína R Proteína M tipo específica (100 serotipos) determina virulencia antifagocítica inhibe migración leucocitaria asociada a S.O.F. fimbrias

12. CÁPSULAAC.HIALURÓNICO PROT.M, MAP CARBOHIDRATO MEMBRANA PROTOPLASMA ARTICULACIÓN MIOCARDIO TEJIDO VALVULAR SARCOLEMA, NÚCLEOS SNC. REACCIONES CRUZADAS

13. Desarrollo en PAS: • Streptococcus pyogenes da lugar a colonias blancas o grises, de 1 a 2 mm de diámetro, rodeadas de zonas de lisis completa de los eritrocitos presentes en el medio de cultivo (hemólisis tipo ß ) • En raras ocasiones, es posible aislar cepas que no expresan la hemolisina en la superficie. • Algunas cepas, las que producen en grandes cantidades ácido hialurónico capsular, crecen con apariencia mucosa en la placa. • Las cepas menos mucosas tienen un aspecto más arrugado. • Las colonias pequeñas que carecen de cápsula y proteína M detectable se ven brillantes.

14. Las cepas que causan FRA poseen serotipos específicos de proteína M: 1-3-5-6-14-18-19-24 • GNA postfaringitis: 1-4-12-25. • La Proteína M de S pyogenes expone un dominio antigénico particular que desencadena RI tipo IgG intensa

15. El aislamiento e identificación de S. pyogenes se realiza para instaurar un tratamiento que evite el riesgo de aparición de complicaciones “supuradas” y de las secuelas no supuradas. • El tratamiento de elección es la penicilina. Su eficacia clínica se basa en su excelente sensibilidad. • Pese a que en los últimos 60 años se han usado en todo el mundo grandes cantidades de penicilina y de otros antibióticos ß-lactámicos, no se ha constatado la aparición de cepas resistentes o con sensibilidad disminuida a ese antibiótico

16. La alergia a la penicilina, confirmada o supuesta, hace que, en un buen número de casos, los clínicos la descarten para el tratamiento, y por precaución, también a los otros antibióticos ß-lactámicos. • Además, desde 1958, se han publicado numerosos estudios que constatan un cierto porcentaje de fracasos terapéuticos en los tratamientos con penicilina, que oscilan entre el 8 y el 20%. Como la causa no es la resistencia de S. pyogenes, se han buscado explicaciones alternativas tales como:

17. Teoría de la patogenicidad indirecta debida a la presencia de bacterias productoras de ß -lactamasas que colonizan la faringe y destruyen localmente la penicilina impidiendo su acción sobre el estreptococo. Se han implicado a las cepas de Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis y Bacteroides fragilis. • Teoría de la tolerancia a la penicilina, considerada un tipo de resistencia en la que la acción letal del antibiótico está retardada, dando lugar a que se comporte más como un antibiótico bacteriostático que como bactericida.

18. Ausencia de cumplimiento de la pauta terapéutica por parte del paciente, sobre todo por la disminución del número de dosis y, a veces, por la temprana desaparición de los síntomas. Está demostrado que la disminución de los días de tratamiento aumenta el número de fracasos bacteriológicos y la presencia de complicaciones supuradas locales. • Estado de portador de S. pyogenes. la erradicación bacteriana en este estado es más difícil que la de la enfermedad. En el grupo de portadores hay una elevada tasa de fracasos terapéuticos, en algunos casos relacionados con el fracaso en la erradicación. • Teoría de la supervivencia bacteriana intracelular, propugnada por Neeman et al en 1998, evitando la acción del antibiótico

19. Los macrólidos se consideran el tratamiento alternativo en la faringoamigdalitis estreptocócica, donde han demostrado ser tan eficaces y seguros como las penicilinas. ( Más del 15 % ) • Se ha detectado hasta un 20 % de Resistencia Debe estudiarse la sensibilidad a eritromicina y clindamicina, para concluir tipo de Resistencia • Espiramicina, miocamicina son macróglidos de 16 átomos

20. FIEBRE REUMÁTICA • Enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la existencia de lesiones que pueden afectar articulaciones( 75%), piel, tejido celular subcutáneo, corazón (40-50) y sistema nervioso (< 10 %). • Secuela de una infección faríngea por estreptococo beta-hemolítico grupo A

21. Diagnóstico de FRA. Duckett Jones • No existe un signo, síntoma o examen de laboratorio patognomónico para establecer el diagnóstico. • Esto dio origen a los criterios de Jones que tratan de evitar un exceso en los diagnósticos de FR. Sin embargo, hay pacientes con cuadros clínicos que reúnen los requisitos del criterio en cuestión y padecen otra enfermedad • Duckett Jones estableció en 1944 los ya mencionados criterios para auxiliar al médico en el establecimiento del diagnóstico de FR. • Los CRITERIOS DE JONES, han sufrido diversas modificaciones de acuerdo a los avances que se han logrado en el conocimiento de esta enfermedad a partir de su publicación • La última revisión ocurrió en 1984 y a la fecha sigue siendo una guía para definir el diagnóstico de FR.

22. Diagnóstico de fiebre reumática • Historia clínica y el examen físico: se basa en criterios mayores y menores, pero para aplicarlo debe existir evidencia de infección por S pyogenes. (Ej elevación progresiva de título ASO > 200-320 U Todd; S 80 %. Con antiDNasa aumenta a 90%) • La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor más 2 criterios menores, indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda. • FRA comienza 1 – 5 semanas post faringoamigdalitis habitualmente severa, promedio 19 días • Afecta niños y adultos jóvenes ( 6-20 a) mayor frecuencia de recidiva en 5 primeros años, igual incidencia ambos sexos, nivel socioeconómico. • Tasa FRA postamigdalitis estreptocócica no ttada. 3%

23. Criterios de Jones modificados 1984 • Criterios mayores: Carditis ( 3° semana soplo cardiaco, cardiomegalia, ICC, pericarditis Manifestaciones disnea, debilidad y dolor precordial)Artritis migratoria 4 semanas duración) Cora de Sydenham (tardío, labilidad emocional, mov. Incordinados, 2 – 4 meses duración Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies óseas, tendón Aquiles, apófisis espinosas, occipucio, 2 semanas Eritema marginado: ( rush irregular en tronco) • Criterios menores: Fiebre ( 10 – 15 días de duración )Artralgia ( dolor en 1 o más articulaciones) Antecedentes de ataque previo de FR ( nuevo soplo) VHS acelerada, PCR positiva, leucocitosis Intervalo PR prolongado mayor de 20 mseg en ECG

24. Diagnóstico diferencial desde el punto de vista cardiaco: • Endocarditis • Miocarditis • Miocardiopatía • Enfermedad de Kawasaki

25. La principal característica patológica son los nódulos de Aschoff en el miocardio, pero la manifestación más grave es la pancarditis, que afecta endocardio, miocardio y pericardio. > frecuencia afecta AI y se daña la válvula mitral (valva posterior), luego la aórtica y, por último la tricúspide. Las alteraciones de la válvula pulmonar son muy raras. • Por esta afectación, esta enfermedad se ganó el concepto de que “lame las articulaciones y muerde el corazón”.

26. TRATAMIENTO • El tratamiento de elección continúa siendo la penicilina. Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la inflamación y a prevenir las posibles secuelas. • — Reposo en cama. Es indispensable en la fase aguda y sobre todo, si hay carditis. • — Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a 75-100 mg/kg/día (tabla II). • — Tratamiento antibiótico. Penicilina-benzatina.

27. PROFILAXIS o Prevención • La prevención de la FR está en función del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptocócicas producidas por el S.del grupo A. • — Prevención primaria. Es la prevención de los ataques iniciales de FRA y depende del correcto diagnóstico y tto de las infecciones faríngeas. • — Prevención secundaria. Consiste en la prevención de las recaídas tras un primer ataque de FRA. Precisa de un programa continuo de profilaxis. (tabla IV). • — Prevención terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía reumática.

35. Trabajo grupal • Describa presentación clínica de FRA • Describa características del S pyogenes, y etiopatogenia de la FR. • Prepare grupalmente una representación de un paciente que consulta por FRA y su médico tratante. • Traer la siguiente información por escrito: Anatomía de las válvulas cardíacas. Qué sitios se lesionan en una valvulopatía reumática. Dónde y cómo se escuchan los soplos valvulares

36. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

37. Endocarditis • Proceso inflamatorio que puede ser de origen Infeccioso o autoinmune, y que afecta a la superficie endocárdica del corazón (endocardio, válvulas y cuerdas tendíneas) • Se manifiesta por estructuras producto de la inflamación, llamadas vegetaciones • Puede también afectar a endotelio vascular, defectos congénitos, y aneurismas • Puede ser de rápida instalación, o lenta.

38. EI • Las vegetaciones: son producto de la inflamación del endocardio compuesto por cél sanguíneas, fibrina y bacterias (u hongos) adheridos • Dg: Ecocardiograma (fundamental) • Como las vegetaciones, especialmente las de la EI, son friables, y están ubicadas en zonas de alta presión, pueden desprenderse y dar origen a embolías, de diferente gravedad según los órganos que afecten.

39. Consecuencias de las embolías • Obstrucción de arterias oculares: causa de una ceguera brusca unilateral, que puede ser pasajera • AVE • Microembolías que dan origen a signos clásicos de EI, pero poco frecuentes actualmente: -Manchas de Roth en la retina. (hemorragias con centro pálido ) -Hemorragias subungueales y petequias digitales. -Nódulos de Osler: blandos, dolorosos, en el pulpejo de los dedos -Manchas de Janeway, lesiones maculares eritematosas en palmas de manos y plantas de pies. -Petequias corporales -Glomerulonefritis focal embólica

44. Principales manifestaciones clínicas FIEBRE : SFP recurrente o permanente. . SOPLOS: Por daño valvular en un 90% de los casos. Detección de un cambio brusco de un soplo asociado a Fiebre

45. Criterios diagnósticos • El diagnóstico es el gran desafío en esta enfermedad. • Manifestaciones clínicas • Laboratorio: Hemocultivos, agente etiológico y tratamiento efectivo • Ecocardiograma. • Se emplea en la actualidad los criterios de Duke, modificados, divididos en Mayores y Menores

46. Criterios Mayores: 1. MICROBIOLOGIA A. Gérmenes típicos en 2 hemocultivos separados: Estreptococo grupo viridans. (Sobre todo en válvula protésica) Grupo HACEK. ( Haemophillus , Actinobacillus Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella sp. Streptococo bovis grupo D Stafilococo aureus Enterococcus sp o =========================== B. Hemocultivos (+)(+)(+) a gérmenes asociados normalmente a EI ============================ C. Cultivo aislado (+) a Coxiella burnetii o anticuerpos anti Coxiella > 1:800 2. EVIDENCIA DE COMPROMISO ENDOCARDICO A. Nueva insuficiencia valvular . (Nuevo soplo) B. Ecocardiograma (+). ( Se recomienda ETE en válvulas protésicas. )Visión de: 1) Masas oscilantes intracardíacas en zonas de injuria endocárdica, sobre todo en relación a válvulas , o 2) Absceso peri anular valvular o 3) Dehiscencia de válvula protésica

47. Criterios Menores • Predisposición a EI: cardiopatías y o drogadicción endovenosa • Condiciones de alto riesgo: Estenosis Aórtica , prótesis, Enf Reumática, cardiopatías congénitas complejas (CIV Coartación ao, Ductus) • Riesgo moderado: PVM con reflujo o velos engrosados o mixomatosos, estenosis mitral, insuficiencia tricuspídea, estenosis pulmonar, miocardiopatía hipertrófica. Ao bicúspide • Bajo riesgo: CIA tipo ostium secundum, coronarios, cirugía coronaria previa, PVM (con velos delgados) • Fiebre sin causa específica • Fenómenos vasculares: Embolías mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragias intracraneales, hemorragias conjuntivales • Fenómenos infl: FR(+), nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefritis focal , • Hallazgos microbiológicos: Hemocultivos que no cumplen criterios mayores , o evidencia serológica de infección activa.

48. EI : análisis de 281 casos enero de 1980 a enero de 1999 Santiago

49. Agentes fastidiosos reportados en la literatura

50. Grupo HACEK • Haemophilus parainfluenzae, aphrophilus, paraphrophilus. • Actinobacillus actinomycetemcomitans • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Kingella kingae