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A propos d’un cas….

A propos d’un cas…. GIB février 2010 – Doutrelon Caroline. Contexte : . Patient de 70 consultant aux urgences pour une douleur de la fesse gauche Antécédents : Coronaropathies ( stent et triple pontage) Prostatite à klebsiella pneumoniae Chirurgie de la cataracte.

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A propos d’un cas….

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Presentation Transcript

  1. A propos d’un cas…. GIB février 2010 – Doutrelon Caroline

  2. Contexte : • Patient de 70 consultant aux urgences pour une douleur de la fesse gauche • Antécédents : • Coronaropathies ( stent et triple pontage) • Prostatite à klebsiella pneumoniae • Chirurgie de la cataracte

  3. Histoire de la maladie : • Fessalgie gauche • évoluant depuis 2 jours • apparue le matin au lever • s’aggravant progressivement au cour de la journée • sans irradiation • non-calmée par les antalgiques simples • Hyperthermie à 40°C • Notion d’urines troubles depuis quelques jours, pas d’autres signes urinaires associés • Notion de constipation depuis 3 jours

  4. A l’examen : • Hyperthermie à 39,5°C, hémodynamique conservée • Douleur exquise de la fesse gauche en regard de l’articulation sacro-illiaque, EVA = 7 • TR indolore • BU : nitrites +, leucocytes -, sang – Examen clinique strictement normal par ailleurs

  5. Bilan biologique : • Sd inflammatoire majeur : • GB = 12000/mm³, PNN = 88000/mm³ • CRP = 230 mg/l • Fibrinogène = 5.3 g/l • Rhabdomyolyse modérée : myoglobine = 153µg/l • Prélèvements : 3 séries hémoc et ECBU • Klebsiella pneumoniae +++ • Phénotype sauvage

  6. Et la fessalgie ? • Douleurs projetés ? • Abcès de la prostate ? • Ostéite / Sacro-illéite? • Myosite ?

  7. Imagerie : • TDM TAP : • Pas de foyers infectieux profonds • Pas de signes d’atteinte osseuse • Strictement normal • IRM lombosacrée : • Myosite du muscle illiaque gauche • RAS par ailleurs

  8. IRM T1 Gado FAT SAT :

  9. Diagnostic évoqué: Septicémie à klebsiella pneumoniae à point de départ urinaire associée à une myosite : • Infection (phase pré-abcédante), diffusion du foyers local • Réaction inflammatoire liée à la proximité du foyer infectieux

  10. Prise en charge thérapeutique : • Antalgiques • TTT de la constipation • ATB TTT : probabiliste active sur les entérocoques: Rocéphine + Gentamycine relais per os par Tavanic • Prévention de la récidive

  11. Infection urinaire récidivante à Klebsiella pneumoniae ? • Pas de contexte d’immunodépression • Sérologie VIH – • Glycémise à jeûn = 0,8 g/l • Pas d’alcoolisme connu • Pas de foyers infectieux profonds • Pas de signes d’endocardite infectieuse (ETT +ETO) • Pas de foyers profonds au TDM • Coloscopie : pas de néoplasie, pas de foyers profonds

  12. Evolution : • Amélioration clinique : diminution de la douleur • Négativation du syndrome inflammatoire • IRM de contrôle : extension de l’inflammation avec atteinte sacro-illiaque gauche avec début d’abcès musculaire • Discordance clinico biologique • Retard radiologique

  13. IRM T1 Gado FAT SAT :

  14. Au total : • Septicémie à Klebsiella pneumoniae : • Point de départ urinaire (prostatite chronique) • Sacro-illéite gauche • Prise en charge au long cours: • TTT prostatite : Tavanic • TTT sacro-illéite ? • Monothérapie • IRM de contrôle à 1 mois : Adapter l’antibioTTT

  15. Suggestion ?

  16. Les infections à klebsiella pneumoniae :

  17. Epidémiologie : • Entérobactéries • Flore commensale intestinale : 40% de la population générale + voies respiratoires hautes • Germe opportuniste • Infections de plus en plus fréquentes : communautaires ou nosocomiales (3%) • Mortalité : • 50% sous TTT adapté • 90 % sans TTT • Pb : résistances bactériennes +++

  18. Expression clinique : • Infections respiratoires communautaire ou nosocomiale sur terrain immunodéprimé : • Personnes âgées • Diabète • Alcool • Fragilité pulmonaire pré-existante • Infections urinaires nosocomiales +++ : • Chirurgie (geste invasif) • Réa (utilisation d’ATB à large spectre: imipénème, 3 ATB)

  19. ATB TTT recommandée : • 1ère intention : • C3G : Céfotaxime / Ceftriaxone (2g/j) • +/- : gentamycine (3mg/kg/j en une prise) • Production de BLSE : • Imipénème : pipéracilline-tazobactam (2g/j) • Production d’imipénase : • Colistine (polypeptide – polymyxine) • 1cp/10kg en 3 - 4 prises • Pas de résistance connue

  20. Les mécanismes de résistance bactérienne : • Klebsiella productrice de ßlactamase de spectre élargi : (BLSE) acquisition d’un plasmide de type SHV-5 • Résistance à toutes les ßlactamines et aux C3G depuis les années 80 • Prévalence jusqu’à 50% dans certains pays • Germes hospitaliers • TTT par imipénème (Tiénam) • Klebsiella productrice d’imipéménase : acquisition d’un plasmide de type VIM-1

  21. Cas groupés parisiens en 2004: • 6 patients d’un service de chirurgie parisien • 3 décès dont un avec sepsis • Cas index : patient de retour de grèce • Profil de résistance ou de sensiblité intermédiaire : • béta-lactamine, C3G, imipénème et associations avec les inhibiteurs de béta-lactamase • aminosides (isépamycine) • fluoroquinolones • cotrimoxazole, chloramphénicol, aux cyclines, à la rifampicine • Sensible : à la colistine

  22. Cas européens : • En 1996 : Pseudomonas aéruginosa (VIM-2) en France (Marseille) • En 1999 : Pseudomonas aeruginosa en grèce • En 2002 : entérobactéries : • Klebsiella pneumoniae en 2002 en Grèce (VIM-1) • Escherichia coli en Grèce à Heraklion (VIM-1) • K. pneumoniae et Enterobacter cloacae en Italie (VIM-4)

  23. Conclusion : • ATTENTION aux Klebsielle (entérobactéries) résistantes aux C3G • Savoir tester la résistance aux imipénèmes • CAT : • Déclaration +++ (CCLIN) • Isolement contact +/- gouttelettes du patient • Attendre 2 mois de prélèvements négatifs pour lever l’isolement

  24. Bibliographie : • Cas groupés d’infections à Klebsiella pneumoniae résistante à toutes les béta-lactamines y compris à l’imipénème en région parisienne. Note d’information technique InVS/RAISIN aux responsables des C.CLIN et coordinateurs des réseaux BMR, 18/06/2004 • Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases.Paterson DL, Ko WC.Infectious Disease Section, VA Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania 15240, USA. 2004 • www.these-body.html • Two cases of pyomyositis caused by Klebsiella pneumoniae and review of the literature, Wang TK, Department of Microbiology, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong. 2001 • www.phagetherapycenter.com • Risk factors for bloodstream infection with Klebsiella pneumoniae producing VIM-1 metallo-{beta}-lactamase. Daikos GL , 2010

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