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Centenario de la Urticaria Manejo práctico

Centenario de la Urticaria Manejo práctico . Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas  (UCV) Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV). Manejo Práctico de la Urticaria.

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Centenario de la Urticaria Manejo práctico

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Presentation Transcript

  1. Centenario de la Urticaria Manejo práctico Dr. Antonio José Rondón LugoJefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas  (UCV)Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)

  2. Manejo Práctico de la Urticaria • Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por • la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito • Ocasional o recurrente • Aguda: menos de 6 semanas • Crónica: mayor de 6 semanas • Brotes extensos o escasas lesiones • La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas • frecuente en mujeres y adultos • Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria. • Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:785-801

  3. Urticaria crónica Urticarias Físicas excepto Urticaria por Presión < 1 hora ¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ? Urticaria por Contacto (puede tener fase tardía) Urticaria Vasculítica 1-7 días 1-2 horas 1-24 horas Urticaria Común y Urticaria por Presión Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002

  4. IgE alergenos Urticaria:Patogenia MASTOCITOS Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata Receptor Fc 1. Sensibilización 2. Activación 3. Degranulación Eritema Edema Prurito Cambios vasculares Serotonina Histamina SRA-A

  5. FASE INMEDIATA FASE RETARDADA TH2 MASTOCITO EOSINOFILO IL-4 IL-5 LTC4 MBP EPO IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF- Histamina LTC4 Otros mediadores Neutrófilos Linfocitos Basófilos Minutos Días Inflamación Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al mantenimiento de la inflamación Urticaria:Patogenia

  6. FASE TARDIA Infiltración de Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos Prurito MASTOCITO Fase aguda Vasodiltación, aumento de permeabilidad capilar edema, Eritema URTICARIA CRÓNICA RANTES EOTAXINA Histamina Prostaglandinas: PGD2 Leucotrienos: LC, LD DERMATITIS ATOPICA IgE Leucotrienos IL-3 IL-4 IL-5 Fibras C Histamina IL-1, FNTa E- selectina VCAM-1 MASTOCITO Reflejo axónico (Sust P) Vasodilatación y liberación de histamina

  7. La urticaria se ha asociado a la liberación de histamina ,CitoquinasProstaglandinas/leucotrienos y sustancias proinflamatorias, productos de la degranulación de los mastocitos y basófilos activados Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:725-743.

  8. Clasificación de la urticaria Urticaria espontánea Urticaria física Otros tipos de urticaria • Urticaria aguda < 6 Sem. • Urticaria crónica > 6 Sem. • Urticaria por contacto con frío • Urticaria de presión retardada • Urticaria por contacto con calor • Urticaria solar • Urticaria ficticia • Urticaria dermográfica • Urticaria vibratoria/ angioedema • Urticaria acuagénica • Urticaria colinérgica • Urticaria por contacto • Anafilaxis/urticaria por ejercicio Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: 316-320

  9. Clasificación Inmunopatogénica Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela. • Inmunológica • Dependiente de IgE • Diátesis Atópica • Sensibilidad Antígeno-específica • Física • Trauma mecánico • Temperatura • Solar • Estrés • Agua • Ejercicio

  10. Mediada por Complemento • Angioedema hereditario - adquirido • Vasculitis necrotizante • Enfermedad del suero • Reacciones a productos sanguíneos • No inmunológicas • Agentes desgramuladores directos del mastocito • Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste • Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico • Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos • Idiopáticas

  11. Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772. Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24:624-627. Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:1599-1604.

  12. Urticaria crónica: Etiología • Etiología desconocida en aprox .50% • Siempre descartar causas conocidas: • Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI) • Urticaria vasculítica • Urticarias físicas • Auto inmunidad tiroidea • Alimentos y aditivos • Drogas • Infecciones bacterianas o parasitarias

  13. Enfermedades sistémicas asociadas con urticaria • Lupus eritematoso sistémico • Enfermedad del suero • Crioglobulinemia • Hipertiroidismo, hipotiroidismo • Neoplasias • Mastocitosis • Enfermedades ampollares

  14. Manejo Práctico de la Urticaria Asociación con Autoinmunidad • Enfermedad tiroidea • Vitiligo • Diabetes insulino -dependiente • Artritis Reumatoide • Anemia Perniciosa Asociación entre mayor actividad liberadora de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4 y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y ASST positivo

  15. Manejo Práctico de la Urticaria • Causas de urticaria: • aditivos alimentos • medicamentos • infecciones crónicas • autoinmunes • físicas :dermografismo,colinérgicas,frio, • solar, aquagénica • En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes • no se encuentra la causa

  16. Urticaria aguda en niños: Factores asociados • Infección: 48.6 - 54.5% (respiratoria superior, GI, fiebre) • Ingestión o contacto con alergeno alimentario: 2.7-24.6% (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate) • Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato, conejo) • Medicamentos: 3.6-5.4% (penicilina, amoxicilina) • Desconocido: 10.8-43.3% Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6 Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102

  17. Urticaria crónica:Diagnóstico • Historia clínica • Examen físico • Laboratorio: • Hematología/química sanguínea • Exudado faríngeo • Heces y orina • Eliminar drogas sospechosas (aines ) • Prueba del aliento/ serología H.pylori • Pruebas de provocación (U. Físicas ) • prick test a alimentos (Allergy, 2002) • IgE total e IgE específica • AAN, C3,C4, CH50 • Perfil tiroideo • Anticuerpos antitiroideos • Prueba del suero autólogo

  18. Manejo Práctico de la Urticaria • Anticuerpos antinucleares ,IgA, IgE, niveles de complemento • Crioglobulinas , niveles séricos de C1q ,Criofibrinógeno • Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57 J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72 J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32

  19. Urticaria Crónica Idiopática : (UCI)¿Histología de rutina ? • No diagnóstica: • Edema • Infiltrado perivascular inespecífico, aumento células mononucleares (mayoría CD4+) • Aumento de mastocitos • Aumento en basófilos

  20. DIAGNOSTICO Examen físico Historia clínica Anamnesis • Otros exámenes complementarios • Fototest: urticaria solar • Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags. específicos • Prueba del fotoparche: completar con LUV • Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos. Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P. Lectura inicial y 24-48 horas • Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo

  21. Manejo de la urticaria crónica remover la causa identificada • Terapia no farmacológica • Información • Evitar factores • Dieta • Terapia farmacológica • Primera línea • Segunda línea • Tercera línea Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46: 645-660

  22. TERAPIA NO FARMACOLÓGICA • MEDIDAS GENERALES: • Explicación e información • Lociones refrescantes con calamina o mentol al 1% EVITAR FACTORES AGRAVANTES: • Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores de la ECA • Minimizar el stress, calor, alcohol

  23. TERAPIA NO FARMACOLÓGICA • DIETA: • Dieta de exclusión: indicada por historia o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de alimentos y conservantes • Dieta baja en pseudoalergenos: • por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática que no responde a la terapia

  24. Antihistamínicos • Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la histamina en la patogénesis. • Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con otras drogas.1-2 • Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación, pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción2-5 1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135:1522.2. Simons. N Engl J Med. 2004;351:2203.3. Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72. 4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535. 5. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.

  25. Antihistamínicos Primera Generación Segunda generación Nuevos agentes 1990s 1980s <1970 2000+ Cetirizina Ebastina Mizolastine Hydroxicina DifenhidraminaClorfeniramina Desloratadina Levocetirizina Loratadina Acrivastina Terfenadina Fexofenadina

  26. Manejo de la Urticaria crónicaEAACI/GA2LEN/EDF Dx. Urticaria Crónica Antihistamínico No Sedante de 2ª. generación Primera línea Síntomas no controlados Incrementar la dosis Síntomas no controlados Combinar Antihistamínicos Síntomas no controlados Seleccionar otras alternativas de tratamiento Zuberbier et al. Allergy. 2006

  27. Tratamiento Urticaria crónica idiopática • Si la etiología es desconocida, el laboratorio normal y la biopsia tiene muchos PMN: • Vasculitis leucocitoclástica • Antihistamínicos • Corticoides eventualmente • Puede asociarse: DDS o colchicina

  28. TERAPIA FARMACOLÓGICA • PRIMERA LINEA: • Antihistamínicos H1 no o poco sedativos:DesloratadinaFexofenadina, cetririzina, loratadina,, epinastina • Antihistamínicos sedativos H1 y sedantes: doxepina, hidroxizina clorfeniramina,, difenhidramina • Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina

  29. TERAPIA FARMACOLÓGICA • SEGUNDA LINEA: • Indicaciones especiales • Corticoesteroides: en urticaria severas ordinaria y por presión, antileucotrienos, colchicina,antimaláricos Solo por corto tiempo • Epinefrina: solo en angioedema de glotis o anafilaxis severa • Otras drogas: determinadas por historia e investigación

  30. SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS • Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos: auto ac. contra tiroides • Nifedipina: urticaria crónica • Sulfazalazina: urticaria por presión • Antagonistas leucotrieno-receptor urticarias aspirina sensibles • Dapsona, hidroxicloroquina, colchicina e indometacina: urticaria vasculitis • Helicobacter pylori ?

  31. Tratamientos cuando no responden a los antihistamínicos • • Linfocítica • Dapsona: 50 mg B.I.D. • Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D. • Neutrofílica • Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B.I.D. • • Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)

  32. TERAPIA FARMACOLÓGICA • TERCERA LÍNEA: • Uso de especialistas • Inmunoterapia: solo en urticaria autoinmune severa refractaria

  33. TERAPIA FARMACOLÓGICA • TERCERA LÍNEA: Inmunoterapia: • Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día • Inmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días • Azatioprina,plasmaferesis ,talidomida • Metotrexate ,Mofetil micofenolato • Vacunación con DNA plasmidium • Ac monoclonales anti igE humanos • Anti TNF a y Anti IL-5 Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol Vol.4 No.3 2003

  34. Urticaria autoinmune Tratamientos de cara al futuro • Péptidos para inmunoterapia selectiva si se logra “mapear” el epítope de la cadena  del receptor de alta afinidad para IgE • Vacunación con plásmidos de ADN para inducir tolerancia a cadena  J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57

  35. dermatol@cantv.net-rondonlugo@yahoo.com www.antoniorondonlugo.com Gracias

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