NOME E COGNOME DATA DI NASCITA SESSO M F INDIRIZZO

1. SCHEDA CLIENTE: consenso informato SCALA DI FITZPATRIK Definizione fototipo SCALA DI BURTON Solo per trattamenti acne NOME E COGNOME DATA DI NASCITA SESSO M F INDIRIZZO TEL CASA TEL UFFICIO CELL E-MAIL COLORE OCCHI AZZURRI MARRONI VERDI GRIGI ALTRO COLORE CAPELLI BIONDI MARRONI NERI ROSSI ALTRO PATOLOGIE NOTE La luce pulsata è un’apparecchiatura che sfrutta le emissioni luminose utilizzando uno spettro ampio (compreso tra i 300 e 1100 nm). Controindicazioni: Gravidanza – Esposizione al sole negli ultimi 20 gg. – Depilazione della zona da trattare negli ultimi 3 giorni – Infiammazioni cutanee o ferite aperte – Tatuaggi nella zona da trattare – Squilibri ormonali – Utilizzo di Isotretinoina (Accutane) negli ultimi sei mesi – Utilizzo di farmaci o preparati che producono fotosensibilizzazione, nelle ultime 6 settimane – epilessia – malattie legate alla fotosensibilizzazione – Trascorso erpes, previo consenso del medico – Trascorso di cancro cutaneo o possibile affezione da tumori maligni – Trattamenti di chemioterapia o di radioterapia negli ultimi 3 mesi – impianti attivi come Pacemacker, dispositivi per l’incontinenza, pompa per l’insulina… - in regime di steroidi (asma) negli ultimi 3 mesi – in presenza di qualsiasi altra condizione che, secondo il medico, potrebbe rendere insicuro il trattamento. I - SI SCOTTA SEMPRE SENZA ABBRONZARSI II - SI SCOTTA SEMPRE SI ABBRONZA POCO III - SI SCOTTA SALTUARIAMENTE SI ABBRONZA MEDIAMENTE IV - SI SCOTTA MOLTO RARAMENTE SI ABBRONZA FACILMENTE V - PIGMANTAZIONE INTENSA SI ABBRONZA SEMPRE VI - PIGMANTAZIONE PERMANENTE GRADO 0 - ASSENZA DI LESIONI GRADO 1 - ALCUNI COMEDONI VISIBILI GRADO 2 - ACNE LIEVE CON LEGGERA INFIAMMAZIONE GRADO 3 - ACNE LEGGERA CON PAPULE INFIAMMATE GRADO 4 - ACNE MODERATA CON PAPULE E PUSTOLE INFIAMMATE GRADO 5 - ACNE GRAVE CON PAPULE, PUSTOLE E LESIONI GRADO 6 - ACNE MOLTO GRAVE CON LESIONI CISTICHE, NODULI E CICATRICI Epilazione La durata del trattamento di fotoepilazione dipende dal singolo individuo e dalla zona del corpo. Il programma di sedute è basato sul ciclo naturale di crescita pilifera ma si ipotizza un numero indicativo di sedutevaria da 4 a 10 (1 ogni 4 settimane circa). La progressiva riduzione dei peli, visibile fin dalla prima seduta, si ottiene trattando i pelo nella fase di crescita (Anagen). Una seduta dura mediamente 20 minuti Acne La durata del trattamento dipende dalla gravità della situazione e dal singolo individuo, solitamente richiede 2 sedute alla settimana per un periodo di 4 settimane. I migliori risultati si ottengono in 8 sedute. Fotoringiovanimento cutaneo La durata del trattamento dipende dal singolo individuo, solitamente per lesioni pigmentate con macchie da sole/invecchiamento e telangectasia si consigliano circa 3 sedute. Per il trattamento delle rughe sottili 6 sedute al massimo. Tutti i trattamenti di fotoringiovanimento devono essere intervallati da 1-2 settimane Psoriasi Il trattamento deve essere effettuato esclusivamente dal medico. La durata del trattamento dipende dalla gravità della situazone, si raccomanda di eseguire il trattamento 2 volte alla settimana per minimo 4 settimane. Osservare scrupolosamente il protocollo di utulizzo. In osservanza al disposto de D.Lgs n. 196/03 e fermi restando i diritti dell’interessato definiti nell’art.7 del decreto stesso, si informa che i dati sopra riportati verranno registrati in una banca dati per fini statistici. Autorizzo al trattamento dei miei dati. Beauty Art Tel. 02320625240 Fax. 02700510450 info@beauty-art.it www.beauty-art.it Data e firma del cliente