Płynoterapia w chirurgii przewodu pokarmowego

2. Płynoterapia w chirurgii przewodu pokarmowego Dariusz Kosson Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Neuropeptydów Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

3. Dobowy obrót wodą w przewodzie pokarmowym bilans wg Vandera 500ml żółć 2000ml sok żołądkowy 1500ml sok trzustkowy 1500ml ślina 1500ml sok jelitowy 800g pokarm 500ml 1200ml woda Wchłanianie350ml 100ml woda Wchłanianie 8500ml

5. Jama Ustna • Wydzielanie podstawowe śliny 0,3-0,5ml/minutę = 1000-2000ml • Stymulacja • Skład • sód, potas, wapń, chlorki i wodorowęglany,jodki, fluorki • białka i mucyny • Wzrost objętości • Wodorowęglany

6. Żołądek • Wydzielanie • Komórki okladzinowe • Komórki główne • Kom śluzowe • Stymulacja • Skład (2 komponenty) • Rola jonów wodoru • Wzrost objętości

7. Dwunastnica • Wydzielanie • Sok Trzustkowy • Żółć • Sok dwunastniczy • Stymulacja • Skład

8. Jelito cienkie • Wydzielanie • Stymulacja • Wzrost objętości

9. Jelito Grube • Skład • Wchłanianie wody • Sód • Potas • Wzrost objętości • Wodorowęglany

13. Zaburzenia perfuzji trzewnej • Skurcz naczyń krezkowych: • Hipowolemia. • Manipulacje wewnątrzbrzuszne. • Uwolnione mediatory. • Metabolity kwasu arachidonowego.

14. Zaburzenia perfuzji trzewnej Uszkodzenie niedokrwienne. Uszkodzenie reperfuzyjne. Prawo Starlinga

16. Uszkodzenie niedokrwienne • Obniżenie przepływu o 45-50%. • 10-30 minut – endotelium naczyń krezkowych. • 60 minut – czynność enterocytów. • 2 godziny – uszkodzenie struktury enterocytów. • 4 godziny – uszkodzenie całe śluzówki. • 6 godzin – uszkodzenie całe ściany jelita.

17. Następstwa niedokrwienia • Owrzodzenia stresowe. • Krwawienia z pp. • Zmniejszone wydzielanie soku jelitowego. • Zmniejszone wchłanianie substancji odżywczych. • Niedrożność pooperacyjna. • Cholestaza i kolonizacja bakteriami G(-). • Wzrost przepuszczalności bariery śluzówkowej • Translokacja bakterii; • Translokacja toksyn.

18. Perystaltyka

19. Uraz • Faza wstępna (przysadkowo-wspólczulno-nadnerczowa) 72 godz • Hemodynamiczne procesy wyrównawcze • Katabolizm • Faza przejściowa – 8-14 dni • Adaptacja • Wstępna stabilizacja metaboliczna • Faza zdrowienia – kilka tygodni – • Anabolizm

20. Zaburzenia wodno –elktrolitowe • - przesiąkania płynów do jam ciała (sekwestracja w jamie otrzewnowej i opłucnowej) i uszkodzonych tkanek; • - ucieczki płynów do jamy otrzewnowej, ścian światła jelit trzeciej przestrzeni; • - bezpośredniego parowania z odsłoniętych w czasie zabiegu trzewi; • - parowania z ran pooperacyjnych; • - hiperwentylacji; • - stosowania oddechu kontrolowanego; • - wymiotów; • - odsysania; • - biegunek; • - potów i wysokiej gorączki; • - sączkowania jam ciała; • - wodobrzusza i masywnych obrzęków obwodowych.

21. Ocena okołooperacyjnej podaży • Przedoperacyjne niedobory • Straty do „trzeciej przestrzeni” • Utrata krwi • Parowanie drogą z odsłoniętych trzewi

22. Przedoperacyjne zaburzenia rkz i rwe • Hipowolemia: • Przemieszczenie do trzeciej przestrzeni; • Utrata: • Wymioty; • Odsysanie treści; • Biegunka; • Przedoperacyjne głodzenie; • Przedoperacyjne przygotowanie pp. • Krwawienie.

24. Utrata wydzielin pp – treść żołądkowa • Hipokaliemia. • Zasadowica metaboliczna. • Nerkowa kompensacja zasadowicy: • Hipokaliemia. • Odwodnienie.

25. Utrata wydzielin pp – treść żołądkowa Odwodnienie Hipochloremia Hiponatremia Hipokaliemia Zasadowica metaboliczna Nerkowa kompensacja

26. Utrata treści jelita cienkiego • Hipokalemia. • Zasadowica metaboliczna. • Hipochloremia • Hiponatremia • Kwasica metaboliczna.

27. Utrata treśći jelita grubego Hipokalemia Hiperchloremia Hipernatremia Kwasica metaboliczna Odwodnienie.

28. niedrożność • Atonia jelit. • Rozdęcie pętli jelitowych. • Wzrost ciśnienia > 20 cm H2O. • Wzmożone wydzielanie • Zahamowanie wchłaniania zwrotnego. • Uwięźnięcie płynu pozakomórkowego (Na, Cl, białko) w świetle jelita (~ 10 l/d). • Zahamowanie wchłaniania jelitowego.

29. Śródoperacyjne zaburzenia gospodarki we i rkz • Parowanie drogą odsłoniętych trzewi. • Przesunięcia do trzeciej przestrzeni: • Uraz; • Zapalenie. • Utrata krwi. • Niedoszacowanie przedoperacyjnych niedoborów. • Niewłaściwe wyrównywanie.

30. Patofizjologia niedrożności i zapalenia otrzewnej Zaburzenia wydzielania. Zaburzenia absorpcji. Zaburzenia pasażu. Zaburzenia krążenia trzewnego. Zaburzenia flory bakteryjnej.

31. Płynoterapia • Konwencjonalna • Restrykcyjna

32. Konwencjonalna Terapia Płynowa • Cel – „prawidłowy” bilans wodno-elektrolitowy • Skutek – „przeładowanie” płynami • Zaburzenia krążeniowe • Zaburzenia oddechowe • Masywne obrzęki

33. Restrykcyjna Terapia Płynowa • Cel – prawidłowa perfuzja trzewna i obwodowa • Monitorowanie – tonometria śluzówkowa • Ograniczenie objętości • Dobór płynów i dynamika przetaczania • Przetaczane krwi • Podaż katecholamian`

34. Wpływ płynoterapi na czynność przewodu pokarmowego

36. Fluid therapy in major surgery- amount of fluids – strongly related to patient mortality Lowell, Crit Care Med, 1990, 18:728-33

40. Perioperative fluid restriction reduces complications after major gastrointestinal surgeryPages 466-468S. Walsh, Y. Tang, N Farooq Review Review Surgery, 143(4), April 2008

42. Fluid administration prospective randomized blinded study 156 patients with major abdominal surgery all (toracic) epidural analgesia ASA I-III, mean age 60y (liberal), 62y (restrictive) mean duration of surgery 260min mean blood loss 420ml

43. Cumulative Water and Na Balance (Days 0-4) Median (IQR) Lobo et al, Lancet 2002

44. Uraz chirurgiczny Nadmierna podaż płynów: 0,9% NaCl Krystaloidy Neuroendoktynna i zapalna odpowiedź organizmu na uraz Obrzęk trzewi Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej Obniżenie perfuzji trzewnej Obniżenie trzewnej oksygenacji Wewnątrzśluzówkowa kwasica Niedrożność Zaburzenie funkcji Rozszczelnienia światła pp Nieszczelność zespoleń Dodatni Bilans Sodu i Wody Lobo, Proc Nutr Soc 2004

45. Study Groups • Restricted Group: • Fluids prescribed to maintain constant body weight. • Standard Group: • Patients gained 3-7 kg during stay in hospital. Brandstrup et al, Ann Surg 2003

46. Przyrost masy ciała a powikłania 100 80 60 Complication rate (%) 40 20 N=51 N=48 N=42 N=40 N=52 N=45 0 <3.5 L 3.5-5.5 L >5.5 L <0.5 kg 0.5-2.5 kg >2.5 kg IV fluids on Day 0 Weight gain Brandstrup et al, Ann Surg 2003

47. Complications Brandstrup et al, Ann Surg 2003

48. Obrzęk Liberalna Restrykcyjna Marjanovich et al, Ann Surg 2009

49. restrictive – mean 1640ml liberal – mean 5050ml