1 / 35

Sarcina gemelara

Sarcina gemelara.

lance
Download Presentation

Sarcina gemelara

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sarcina gemelara • - este considerata sarcina cu risc obstetrical crescut prin complicatiile, incidentele si accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie, castig ponderal important, edeme membre inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri premature, malformatii, placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR • - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).

  2. Clasificare Dizigota(bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri - Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana) de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie) - In general, fetii sunt de sexe diferite, cu patrimoniu genetic diferit - este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu si o placenta proprie - placentele pot fi duble sau fuzionate - pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane coriale.

  3. Monozigota(univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri - fecundarea unui singur ovul de catre un singur spermatozoid - fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic - in functie de momentul in care are loc diviziunea oului fertilizat, pot exista diferente anatomice: • sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore) - placentele pot ramane distincte sau pot fuziona • sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8), cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii • sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)

  4. Sarcina gemelara biamniotica Sarcina gemelara monoamniotica

  5. toate sarcinile dizigote sunt bicoriale bicoriale (a, b) sarcini monozigote: -bicoriala-biamniotica (a) -bicoriala-biamniotica, placente fu fuzionate (b) -monocoriala-biamniotica (c) -monocoriala-monoamniotica (d)

  6. Etiologie • - ereditatea-genotipul matern mai important decat cel patern (prezenta genei responsabile de producerea poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH) • - rasa - frecvent rasa neagra • - varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima pana la 37 ani, la marile multipare • - starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si greutate mare • - inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen) • - alti factori (zona geografica, factori mutageni, contraceptive orale)

  7. Malformatii vasculare • Anastomoze circulatorii - frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale (90%) - dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la nivelul capilarelor cotiledonare placentare - in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale - in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO acestea se deschid => echilibru hemodinamic (anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara (discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratie definitiva

  8. - In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr. geamanului transfuzat) • fat transfuzor: - malnutritie cr. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere - hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA - microcardie, oligoamnios - sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin • fat transfuzat: - greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios - HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g%), hipertrofie cardiaca - in perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza, hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear.

  9. Compararea fetilor • AC vs AC • GEF vs GEF • Doppler artera ombilicala ??

  10. Geaman fix (stuck-twin sdr) -fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)

  11. Geaman fix (stuck-twin sdr) -fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)

  12. Alte malformatii vasculare: artera ombilicala unica - incidenta crescuta in caz de diabet matern - asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate - dgn antepartum – ecografic vasa praevia - anomalie frecventa in sarcinile gemelare - vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul segmentului inferior si al OI al colului, in fata prezentatiei insertia velamenoasa a cordonului - insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de marginea placentei - frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata, praevia)

  13. Malformatii congenitale fetale gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare - alipire in zona - craniului (craniopagi), - toracica anterioara (toracopagi) - abdominala (omphalopagi sau xifopagi) - sacrata (pigopagi) - caudala (ischiopagi) malformatii SNC: anencefalia, hidrocefalia, spina bifida, meningocelul malformatii ale tubului digestiv: - palatoschizis - omfalocelul - atrezii (esofagiene, duodenale, jejunale) - imperforatia ano-rectala malformatii cardiace: - geamanul acardiac – malformatie letala la gemenii monocorionici - defecte septale, hipoplazia inimii stangi, atreziile mitrale si aortice

  14. Malformatii congenitale fetale gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.

  15. Malformatii congenitale fetale gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.

  16. Zygosity: relative incidence of types 1000 twins 700 DZ 300 MZ 200 MC 100 DC,DA 10 MC,MA 190 MC, DA 1 conjoined 9 separate

  17. Geaman acardiacA) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului geamanului acardiac (higroma chistica)B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac

  18. Tulburari de crestere intrauterina Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR) -afecteaza ambii feti -ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina (comparativ cu fatul unic) -mai importanta in sarcinile monozigote -cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala) -deficit nutritional matern -insuficiente hormonale materne -complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea) Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti -cauze: -anomalii de placentatie -anomalii fetale (inclusiv genetice) -sdr geamanului transfuzat -creste mortalitatea perinatala de 6 ori -discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale

  19. Moartea in utero a unuia din feti trim I(fenomenul geamanului tranzitoriu) - moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia completa a sacului gestational respectiv - nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor trim II-III - cauze: - patologia CO - malformatii - secventa polihidramnios - oligoamnios - in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez. neurologice, lez. renale etc.) - in sarcinile bicoriale: - moartea unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie - riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare ale indicilor de coagulare

  20. Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai mare decat in sarcina unica. Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa decat in cazul sarcinilor unice.

  21. Diagnostic • Examen fizic Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala), neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim - semne obisnuite de sarcina Palparea - exces de volum uterin - inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei - 3 poli fetali - 2 poli fetali de acelasi fel - 2 poli fetali foarte apropiati - cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%) Ascultatia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune - prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului

  22. Ecografia Trim I de sarcina (<14 SA) - metoda de screening - varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor -momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt 10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala -se vizualizeaza: 2 saci ovulari -sapt 5 2 tuburi cardiace -sapt 7-8 2 embrioni –sapt 7-8 2 cranii fetale –sapt 14 -interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza biopsia vilozitatilor coriale -identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii conjugati

  23. sarcina bicoriala-biamniotica-2 placente, 2 saci, perete despartitor sau -1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale

  24. sarcina monocoriala-monoamniotica-1 placenta, 1 sac amniotic

  25. sarcina monocoriala-biamniotica-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta semnului T

  26. Sarcina gemelara bicoriala -1 sarcina in evolutie -1 sarcina neviabila • Gemeni siamezi (toracopagi) -eco Doppler, sectiune transversala la nivelul structurii cardiace comune

  27. Trim II - ecografia morfologica fetala => biometrie fetala -diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal (ex. amniocenteza) -scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti *activitatea cardiaca *miscarile respiratorii *miscarile active ale trunchiului si membrelor *volumul lichidului amniotic *testul non-stress - marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10% =>risc de omitere a cazurilor cu IUGR - interventii ghidate ecografic: biopsia placentei cordocenteza amniocenteza biopsia trofoblastului

  28. Trim III - informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor -localizarea si tipul placentatiei -cavitatile amniotice -prezenta sdr transfuzional - eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale - fluxul sangvin in CO - identifica fetii cu risc de IUGR - evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale • Radiografia abdominala - solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un serviciu care nu poseda ecograf - radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18 - erori datorita -hidramniosului -obezitatii materne -miscarilor spontane ale fetilor

  29. Teste biochimice - β HCG, HPL, αFP, estrogeni, fosfataza alcalina, ocitocinaza - nivele crescute fata de sarcina unica - fara valoare diagnostica - erori datorate variatiilor individuale • Monitorizare fetala externa - 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10 b/min - frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea tonurilor clara - prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii – periodice) - absenta reducerii BCF si a bradicardiilor

  30. Diagnostic diferential - se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei: • Fat unic macrosom • Mola hidatiforma in primele luni • Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala acolata la uter • Polihidramnios in sarcina unica

  31. Monoamniotic Twins • Management • Make the diagnosis early! • Routine care until 26 weeks gestation • At 26 weeks - begin fetal testing (BPP preferred?), steroids? • At 32 weeks - consider delivery with or without documented fetal lung maturity • Suppression of preterm labor????

  32. Conduita in sarcina • Dispensarizare precoce • Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic • Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP) • Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv • Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa, Utrogestan) • Ecografii abdominale si pelvine frecvente • Internare in caz de complicatii Conduita in travaliu - se stabileste calea de nastere, in functie de: • Prezentatia primului fat • Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare) • Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.) • Complicatiile posibile • Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)

  33. Nasterea naturala - primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita, uter cicatricial etc.) - primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu exista riscul acrosarii) Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale - stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic - monitorizarea contractiilor uterine si a BCF - abord venos - anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%, Novocaina) - epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA) - generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale (de ex. versiunea interna cu mare extractie) - membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si prezentatie fixata.

  34. - epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat - intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min <5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum >15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon, dezlipire prematura de placenta - p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min - al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15 min) - al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare forceps sau cezariana - delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic - in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei, control manual sau instrumental al uterului - oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului - daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza

  35. Distocii garacteristice sarcinii gemelare - acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al doilea fat, aflat in PC - coliziunea –tendinta la angajare simultana - compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a mecanismului de nastere - impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat Nasterea prin operatie cezariana -primul fat in PT -distocie dinamica refractara la oxitocina -distocii grave de angajare -suferinta fetala acuta -procidenta de CO -placenta praevia -HTAIS -uter cicatricial -discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)

More Related