Infecţia HIV şi conc epţia , sarcina ş i contracepţia

1. Infecţia HIV şi concepţia, sarcinaşi contracepţia Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

2. Contents Introducere Sarcina programată/neprogramată Transmiterea materno-fetală (TMF) Tratament şi îngrijiri în timpul sarcinii şi după naştere Testarea de rutină în timpul sarcinii Nevoia cercetării aprofundate Studii de caz Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

3. Introducere Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

4. Femeile infectate HIV reprezintă un grup important dar puţin recunoscut al pacienţilor serpozitivi • În anul 2007 au fost raportaţi 33 milioane de bolnavi • HIV. • 16.5 din acestea erau femei. • Peste 3.8 milioane dintre acestea nasc anual. • Majoritatea sunt la o vârstă fertilă. • În fiecare an, în jur de 410.000 de copii sunt infectaţi • HIV, principala cale de transmitere find transmiterea • metrno-fetală. Report on the global AIDS epidemic 2008, UNAIDS Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

5. Rata prevalenţei HIV în rândul populaţiei feminine din Europa şi America de Nord Rate mai mari ale prevalenţei HIV au fost depistate în rândul femeilor gravide din mai multe ţări, respectiv în anumite părţi din Ukraina şi în zone din jurul Londeri, Marea Britanie. 1. Downs AM, et al. IAS, 2006 2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 2003 3. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003 5 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

6. Sarcina programată şi neprogramată O componentă principală a sistemului de asistenţă a femeii HIV pozitive este planifarea unui set de îngrijiri a sarcinii programate sau neprogramate. Cu ajutorul unui management optim, aproape orice femeie, aflată la vârstă fertilă poate da naştere unui copil seronegativ. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

7. Planificarea sarcinii: Chestiuni de luat în calcul Ce se întâmplă dacă bebeluşul meu este HIV pozitiv? Când am să ştiu acest lucru?? Cum pot rămâne însărcinată fără a-mi infecta partenerul? Se va schimba comportamentul personalului medical faţă de mine? Cât de mare este riscul de a-mi infecta partenerul? Care este riscul de îmbolnăvire pentru copilul meu? ? Voi trăi suficient cât să îmi vad copii crescând? Există riscul ca tratamentul să mă afecteze pe mine sau pe copilul meu? Care este metoda optimă de alimentaţie: prin alăptare sau biberon? Sarcina îmi poate afecta statusul HIV? Este obligatorie intervenţia prin cezariană? Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

8. Sarcina programată/neprogramată Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

9. Sarcina neprogramată • Aproximativ 83% din totalul sarcinilor depistate la femeile HIV pozitive sunt considerate ca fiind „neprogramate” • Factorii de risc asociaţi sarcinii sunt asemănători cu cei pentru HIV: • Consum de droguri (femeia sau partenerul ei); • Boli mentale; • Violenţa domestică; • Relaţii sexuale cu parteneri multiplii şi contact sexual neprotejat, în special în rândul adolescenţilor. Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

10. Planificarea etapelor de îngrijire a sarcinii neprogramate Anticiparea unei sarcini la toate femeile HIV pozitive cu potenţial fertil. Consultărea ghidurilor de specialitate şi stabilirea unei scheme de tratament ARV, care să suporte modificări minime în cazul apariţiei sarcinii. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abott

11. Consilierea reproducerii de rutină pentru femeile HIV pozitive este importantă: Într-un studiu pe 700 de femei HIV pozitive, 22% au rămas însărcinate după diagnosticarea cu infecţie HIV, dar: ~ 57% dintre acestea nu discutaseră niciodată despre posibilitatea unei sarcini sau despre opţiunile de tratament, anterior sarcinii. ~42% aveau cunoştinţe limitate despre opţiunile de tratament ARV administrat în timpul primelor luni de sarcină. Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

12. Din rândul femeilor care au luat în calcul o eventuală sarcină sau care erau gravide la momentul dignosticării HIV: ~41% nu discutaseră impactul sarcinii asupra TARV. ~ 29% nu discutaseră efectele adverse provocate de ARV.

13. Ce înseamnă consilierea reproducerii? Sfaturi,educaţie şi discuţii despre: • Efectele contracepţiei • Chestiuni legate de reproducerea maternă • Concepţie sigură • Impactul HIV asupra sarcinii • Impactul sarcinii asupra HIV • Chestiuni psihologice,impactul postpartum asupra aderenţei şi sistemului ambulatoriu. • Sănătatea pe termen lung a mamei şi capacitatea ei de a-şi îngriji copilul. • Transmiterea matero-fetală. • Importanţa îngrijirii antenatale timpurii şi intense. • Adiminsitrarea ARV-urilor şi a altor medicamente pe durata sarcinii. • Aceste discuţii implică o intercţiune între pacient şi medic prin care să se exploreze conceptele de cooperare, abilitate de decizie, reacţii emoţionale şi aptitudini de pregătire. • Tot odată ele trebuie să implice ambii partenerii şi să aibe o relevanţă culturală pentru aceştia. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

14. Consilierea pre-concepţie reprezintă o strategie de reducere a riscului şi se axeazăpe: • Optimizarea management-ului HIV • Alegerea terapiei ARV • Testarea şi tratarea bolilor cu transmitere sexuală. • Opţiuni de reproducere- riscuri, costuri şi rate de succes. • Relaţii sexuale numai în perioadele fertile ale femeii. • Întreruprea relaţiilor sexuale neprotejate în momentul depistării sarcinii. • Evitarea iritaţiilor tractului genital. • Prezentarea la medic dacă aceste precauţii nu au dat rezultate după 6-12 luni (prezentare timpurie dacă vârsta >35 ani). • Posibilitatea eşecului terapeutic şi posibilitatea fizică de a îngriji un copil. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

15. Importanţa relaţiei pacient-medic Ajuta femeia să accepte schimbările provocate de Infecţia HIV Încurajează femeile să devină parteneri activi în îngrijirea stării proprii de sănătate \ Suport Relaţie pozitivă întrepacient şi medic Încredere Comunicare deschisă şi reciprocă Respect Compasiune Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

16. Opţiuni de reproducere Partener HIV+ şi parteneră HIV- • IUI- Înseminare intra-uterină, IVF feritlizare in vitro sau ICSI-injecţie cu spermă intracitoplasmică, după curătarea spermei • Concepţie pe cale naturală (dacă supresia virală dă rezultate) • Insemninare cu sperma donatorului la momentul ovulaţiei • Profilaxia pre- expunere (Pr.Exp) • Adopţie Parteneră HIV+ & partener HIV- • Inseminarea spermei partenerului la momentul ovulaţiei (dacă nu s-a introdus încă schema ARV şi dacă încărcătura virală este nedecetabilă) • Concepţie pe cale naturală (dacă supresia virală dă rezultate) • Reproducere asistată în cazul insuficienţelei fertile • Adopţia Parteneri HIV+ • Inseminarea cu sperma donatorului sau spălarea spermei pentru prevenirea suprainfectărilor • Concepţia pe cale naturală • Reproducere asistată în cazul insuficienţelei fertile 16 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

17. HIV şi fertilitatea • Rata incidenţei insuficienţei fertile în rândul femeilor HIV pozitive este mai ridicată faţă de populaţia generală. • Asistenţa pe probleme fertile are implicaţii etice şi practice atât pentru pacienţi cât şi pentru medici. • Opţiuni de tratament al fertilităţii • Înseminare intra-uterină IUI (+/- spălarea spermei) • Fertilitare in vitro • Inseminare cu sperma donatorului • ICSI-injecţie intracitoplasmicăcu spermă • Informaţii limitate despre succesul IVF/ICSI • Rata sarcinilor este este mai scăzută în cazul femeilor seropozitive HIV. IUI, înseminare intra-uterină; IVF, fertilizarein vitro; ICSI, injecţieintracitoplasmică cu spermă Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

18. Contraceptivul ideal: . . . . Implică la momentul actual prezervativul • Sigur • Convenabil • Reversibil • Previne transmiterea infecţiei HIV • Să nu interacţioneze cu terapia HAART • ACCESIBIL din punct de vedere material. 18 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

19. Metode contraceptive recomandabile femeilor infectateHIV: 19 Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

20. Metode contraceptive recomandabile femeilor infectateHIV: Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

21. Transmiterea materno-fetală (TMF) Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

22. Transmiterea materno-fetală (TMF) • Virusul HIV poate fi transmis de la mama la copil (transmitere verticală) în timpul sarcinii şi după: Pe perioada sarcinii În timpul travaliului şi naşterii. În timpul alăptarii Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

23. Reducerea risculuide TMF Fără aplicarea unei terapii şi a unor programe de prevenire optime riscul de transmitere a infecţiei HIV pe cale materno-fetală variază de la 12-45%, în funcţie de locaţie şi circumstanţele indivduale Însă riscul TMF poate fi redus semnificativ, până la 2% dacă metodele de intervenţie sunt conforme realităţii. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

24. Factori care influenţează transmiterea HIV de la mamă la copil Factori de obstetrică Factori materni • Necunoşterea statusului HIV • Nivelul HIV-1 RNA • Valoare scăzută a limfocitelor CD4 • Alte infecţii e.g. hepatită C, CMV, bacterie vaginală • Consum de droguri injectabile • Lipsa profilaxiei ARV • Intervalul de timp de la ruperea mebranelor (ROM) • Chorio-amniotic • Naştere normală • Proceduri invazive Factori care ţin de nou-născut • Naştere prematură • Sexul copilului? 24 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

25. Programele de reducerea a TMF trebuie să se axeze pe următoarele elemente: • Infecţia HIV în rândul femeilor aflate la o vârstă fertilă. • Sarcina neprogramată în rândul femeilor infectate HIV • Transmietrea HIV în timpul sarcinii, travaliului, naşterii şi alăptării. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

26. Intervenţii de reducere a TMF Cezariană Hrană artificială Evitarea procedurilor în timpul naşterii Administrarea de ARV Îngrijiri antenatale TMF redusă Testare şi consiliere HIV antenatale Practici de prevenirea infecţiilor Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

27. Tratament şi îngrijiri în timpul sarcinii şi naşterii Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

28. Personalizarea îngrijrii Mediul socio-economic Vârsta Probleme pe plan familial Probleme pe plan sexual Istoric medical Îngrijirea acordată femeii infectate HIV trebuie să depindă de nevoile şi circumstanţele individuale ale fiecărei paciente.. . . Sarcină Suport Stadiul evoluţiei infecţiei HIV Imigrare Violenţă sau abuz sexual Potenţial fertil Probleme de co-morbiditate (e.g. Consum de alcool, consum de drouri, depresie) Acceptareadiagnosticului Cultură şau religie Limbă şi nivel de înţelegere Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

29. Personalizarea îngrijrii . . . Tineţi cont de femeie în contextul social e.g. ca mamă, parteneră, fiică, susţinător al familiei Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

30. Îngrijire antenatală şi infecţia HIV Îngrijirea anetanatală presupune: • Consilierea gravidelor cu privirea la riscul infecţiei HIV • Testarea HIV • Consiliere despre alte BTS şi despre sănătatea reproducerii şi sănătatea sexuală • Informare continuă despre practici sexuale sigure • Sfaturi despre nutriţie şi pericolul consumului de alcool, de droguri şi pericolul fumatului • Informaţii despre reţelele de susşinere de grup Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

31. Testarea în timpul sarcinii • Testare HIV • Încărcătură virală- Plasma HIV RNA • Biochimie şi evaluarea completă a numărului de celule CD4 • Test de rezistenţă la medicamentele antivirale • Monitorizare a drogurilor terapeutice • Alte boli infecţioase • IDR la tuberculină • Testare hepatită B • Testare hepatită C • Frotiu Papanicolau şi testare HPV • Culturi urinare şi vaginale • Screening-ul diabetului în sarcină • Testare sindromul TORCH- toxoplasmoză, rubeolă, cytomegalovirus, herpes simplex, sifilis. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

32. Obiectivele tratamentului pe timpul sarcinii Reducerea riscului de îmbolnăvire al copilului Reducerea transmiterii materno fetale Reducerea efectelor secundare la mamă Sănătate optimă a mamei Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

33. Care sunt recomandările ghidurilor de tratament? • Rezumatele ghidurilor de tratament europene (EACS), britanice (BHIVA) şi franţuzeşti pentru iniţierea terapiei la femeile care doresc să rămână gravide: • Sunt de preferat inhibitorii • de protează boostaţi • Nevirapina reprezintă o • alternativă de tratament • Efavirenz are potenţial teratogenic (poate afecta dezvoltarea fătului) 33 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

34. Ghidul european EACS Administrarea aceluiaşi regim terapeutic tuturor pacientelor, inclusiv gravidelor, cu un număr de ajutări: A se evita administrarea de Efavirenz A nu se iniţia tratament cu Nevirapine, Abacavir şi TDF dacă acestea nu erau parte a schemei de tratament, anterioare sarcinii, caz în care se poate continua terapia cu aceste medicamente A se adminsitra LPV/r sau SQV/r ca IP/r ZDV ar trebui să facă parte din tratament European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

35. Ghidurile generale: tratamentul pacientei HIV pozitive în timpul sarcinii Toate cazurile de expunere la antiretrovirale în timpul sarcinii ar trebui înscrise în Registrul de Sarcină Antiretroviral Pregnancy Registry (detalii pe http://www.APRegistry.com) Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. 2008

36. Categoriile de recomandări ale ghidurilor americane: 4 *Zidovudina şi lamivudina sunt incluse ca doză fixă, combinată în componenţa Combivir; zidovudina, lamivudina şi abacavir sunt incluse ca doze fixă, combinată în Trizivir. † Emtricitabina şi tenofovir sunt incluse ca doză fixă combinată în Truvada; emtricitabina, tenofovir, şi efavirenz asunt incluse ca doză fixă combinată în Atripla . # Regimul triplu INRTI care include abacavir a fost mai puţin potent, dpdv virologic în comparaţie cu regimul HAART bazat pe IP. Regimul triplu INRTI ar trebui administrat numai în cazul în care un regim HAART INRTI bazat pe IP nu poate fi folosit. (e.g. din cauza interacţiunii medicamentoase). Un studiu care a evaluează administrarea de zidovudină/lamivudină/abacavir ca regim tereutic minimal/econom în rândul gravidelor cu HIV RNA <55,000 copii/mL este în desfăşurare. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: July 8, 2008

37. Operaţia de cezariană vs naşterea normală • În rândul a 560 de femei cu nivel HIV RNA nedectabil, opţiunea pentru operaţia de cezariană a fost asociată cu un procentaj de 90% de reducere a riscului TMF, comparat cu opţiunea pentru naştere normală sau cu naşterea de urgenţă. • Operaţia de cezariană poate avea aceleaşi implicaţii ca şi naşterea normală, la sarcina dusă la termen a femeii cu încărcătură virală <400. ECS. Clin Infect Dis 2005; Warszawski J, et al. AIDS, 2008 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

38. Profilaxia post-expunere a nou-născutului Monoterapie Triterapie • Pentru majoritatea nou • nascutilor: • ZDV monoterapie BID timp de 4 saptamani sau • Monoterapie ARV aletrnativă convenabilă, daca tratamentul mamei nu incdlude ZDV • Pentru nou-nascutii proveniţi • din: • Mame netratate • Mame cu RNA viral detectabil in ciuda terapiei combinate SAU Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

39. Testul de rezistenţă HIV este recomandat: • Tuturor gravidelor naive, înainte de introducerea tratamentului sau prifilaxiei • Tuturor femeilor care primesc TARV antenatal, cu nivelul HIV RNA detectabil sau cu supresie virală subotpimă după iniţierea terapiei antiretrovirale. • Pentru o prevenire eficienta a transmiterii materno-fetale, iniţierea experimentală a terapiei antiretrovirale înainte de aflarea rezultatului testului de rezistenţă poate fi o supapă de siguranţă, ce va trebui ajustată nevoii pacientei ulterior. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: July 8, 2008 39 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

40. Co-infecţia cu hepatita B • Testarea pentru antigenul de suprafaţă în hepatita B • Terapiile bazate pe interferon şi ribavirină nu sunt recomandate în timpul sarcinii. • Tratmentul trebuie să includă tenofovir şi 3TC sau emtricitabină (FTC). • Monitorizarea atentă a toxicitatăţii hepatice. • Sugarii născuţi de femei infectate cu virusul hepatic B ar trebui să primească imunoglobulină pentru hepatita B (HBIG) şi să li se administreze o serie de trei doze de vaccin anti-hepatic B, în primele ore de la naştere. 40 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

41. Co-infecţia cu virusul hepatic C • Se recomandă testarea pentru depistarea infecţiei cu hepatită C (HCV) a tuturor gravidelor. • În cazul pacientelor cu această infecţie se recomandă ca terapia cu interferon să fie întreruptă pe durata sarcinii. • Toxicitatea hepatică trebuie monitorizată atent şi continuu. • Tipul de naştere ar trebui să se stabilească numai be baza infecţiei HIV. • Nou-născuţii ar trebui să fie testaţi pentru infecţia HCV prin testul HCV RNA la vârsta 2-6 luni şi pentru anticorpii HCV după vârsta de 15 luni. 41 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

42. Echilibru psihosocial, mental şi emoţional • Evaluarea statusului psihosocial înaintea concepţiei, în timpul sarcinii şi după ~ Chiar şi pacientele care nu suferă de boli mentale pot dezvolta patologii noi, precum depresia postpartum. • Persoanele cu antecedente de boli mentale sau care iau medicamente psihotrope trebuie să beneficieze de îngrijiri specializate şi de supraveghere continuă pentru: • Reevaluarea siguranţei şi eficienţei tratamentului psihotrop în timpul sarcinii • Monitorizarea aderenţei la tratamentul antiretroviral şi psihotrop 42 Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

43. Testarea de rutină în timpul sarcinii Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

44. Cel mai important element în procesul de reducere a riscului de transmitere materno fetală este cunoaşterea statusului HIV de către fiecare femeie în parte. Women for Positive Action este susţinută de un grant Abbott

45. Testare HIV de rutină pe perioada sarcinii, în lume Adapted from Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008

46. Recomandări pentru testarea HIV • Testul HIV trebuie oferit tuturor femeilor în timpul primelor trimestre de sarcină, sau cât de repede posibil, dacă pacienta se prezintă târziu la spital. • Acesta trebuie repetat periodic, în special persoanelor care se află la risc continuu de infecţie HIV. • Testare rapidă femeilor care se prezintă la spital în timpul travaliului. • Rezultatele testelor trebuie puse la dispoziţia personalului medical de pe secţiile specializate HIV. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

47. Necesitatea suţinerii şi continuării cercetării

48. Sarcina şi infecţia HIV: nevoia de mai multe date clinice şi studii • Datele despresarcină/HIV şi copii expuşi TARV în utero sunt insuficiente, motiv pentru care este dificil de realizat un studiu în această zonă. • Rezultatele studiilor mici pe implicaţiile clinice sunt neclare. • Unele date relevă diferenţe între sexe în cazul TMF şi al rezistenţei la copii. • Însă, rezultatele pentru pre-adolescenţi sunt rareori desagregate pe sexe. Este nevoie de alternative pentru dresarea problemei lipsei datelor şi pentru clarificarea importanţei rezultatelor. Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

49. Fişa de supravegehre a gravidei aflată în tratament ARV • Singurul proiect care evaluează expunerea prenatală la ARV în primul trimestru de sarcină (şi perioada de după). • Adună date anonime despre evoluţia fătului/mamei. • Oferă informaţii esenţiale care completează datele studiilor clinice. • Aceste date vor ajuta atât clinicienii cât şi pacienţii în aprecierea posbilelor beneficii şi riscuri şi ale tratamentului. • Gravidele în tratament ARV trebuie încurajate să se înregistreze în acest program de monitorizare. www.apregistry.com Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

50. Rata defectelor de naştere la nou-năcuţi Total (%) [95% CI] Numar de naşteri* 955 Numărul naşterilor cu cel puţin un defect ** 23 (2.4%) [1.5% - 3.6%] 95% CI pentru rata de prevalenţa a naşterilor cu defecte pentru expunerea în: Primul semestru 5/267 (1.9%) [0.6%-4.3%] Trimestrele 2/3 18/688 (2.6%) [1.6%-4.1%] Orice trimestru de sarcina 23/955 (2.4%) [1.5% - 3.6%] 95% CI pentru riscul defectelor de naştere au apărut în timpul primului trimestru Expunere în timpul trimestrelor 2/3 0.72 (0.27, 1.91) Se exclud cazurile singulare de naşteri fără defecte, din cauza nespecificării trimestrului de expunere. Sunt incIuse în această categorie 920 cazuri singulare si 35 rezultate - nou-născuţi în viaţă. ** Defectele sunt recunoscute dupa criteriile CDC. Se exclud defectele raportate la piederile de sarcină <20 săptămâni. Se numeşte rezultat orice nou/născut în viaţă sau decedat, sau orice sarcină spontană ori indusă ≥20 săptămâni de gestaţie Posibile cazuri de expunere perinatală la LPV/r şi date complete de monitorizare: Rata totală de 2.4% a prevalenţei defectelor de naştere, din cauza expunerii la LPV/r este mai scazută decât rata totalăînregistrată de CDC- 2.67% 50 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Robert S. et al. XVII IAC, Mexico City, August 2008 #TUPE0120