Presenta: Dr . Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH

1. Envejecimiento e infertilidad en la mujerHospital ángeles pedregalCurso de biología de la reproducciónProfesor Titular: dr. Héctor godoy moralesprofesor adjunto: Dr. Alfredo ulloaaguirre Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH

2. Envejecimiento e Infertilidad • Infertilidad Inhabilidad para concebir después de un año de tener relaciones sin protección

3. Envejecimiento e Infertilidad • Fertilidad empieza a declinar antes de la menopausia • Pronunciada después de los 35 años • Disminución en la tasa de embarazo • Inseminación de donador • TRA • Aumento del riesgo de aborto espotáneo

4. Envejecimiento e Infertilidad • Aumento en edad de varón Volumen del semen Motilidad Morfología 50 años

5. Envejecimiento e Infertilidad • Aumento en la edad del primer embarazo • Mayor educación • Carreras Universitarias • Matrimonios a edad avanzada • Aumento de mujeres que buscan al médico por Infertilidad

6. Fisiología del Envejecimiento Reproductivo • Edad de menopausia • Deplección del pool de folículos ováricos • Aumento de FSH Fase folicular temprana • Disminución de Inhibina • Cambios en ciclo menstrual • Secreción de esteroides ováricos

7. Fisiología del envejecimiento reproductivo • Factores de riesgo para la perdida temprana de la reserva ovárica • Tabaquismo • Historia Familiar • Patología Ovárica • Cirugía ovárica previa

8. Fisiología del envejecimiento reproductivo • Incremento de aborto espontáneo • Anormalidades en el oocito • Huso meiótico • Anomalías en el alineamiento de cromosomas • Composición de la matriz microtubular • Anormalidades en la cromátide simple • Aneuploidias

9. Fisiología del envejecimiento reproductivo • Patología uterina • Miomatosis • Pólipos endometriales

10. Evaluación • Evaluación medica preconcepcional • Screening • Hipertensión • Diabetes • Mayor de 40: Mamografía

11. Evaluación • Reserva ovárica • Potencial reproductivo de la mujer con respecto al número de folículos y la calidad de los ovocitos. • FSH • Estradiol • Prueba de citrato de clomifeno • Inhibina B • Prueba con agonistas de la GnRH • Conteo de pequeños folículos antrales por ultrasonido • Hormona Antimulleriana

12. Evaluación • Medición de FSH basal día 3 • Medida indirecta de la cohorte de folículos ováricos • Variaciones en nivel de umbral • Variabilidad interciclo • Falta de uniformidad en los criterios de pobre respuesta <10 mUI/ml

13. Evaluación • Medición de estradiol basal día 3 • Estradiol se produce en las células de la granulosa del folículo preovulatorio. • Aumento se debe a un aumento de folículos reclutados. <80 pg/ml

14. Evaluación • Estradiol basal día 3 • Desventajas • Concentraciones séricas varían • No hay puntos de cohorte que demuestren sensibilidad y especificidad • Escasa correlación con la respuesta clínica a la hiperestimulaciónovárica y con las tasas de embarazo

15. Evaluación • Inhibina B • Glucoproteína producida por las células de la granulosa y de la teca • Funciones • Regulación paracrina del desarrollo y crecimiento folicular • Retroalimentación negativa de liberación de FSH hipofisiaria

16. Evaluación • Inhibina B • Valores menores de 45 pg/ml • Mala respuesta a la HOC • Alteraciones en la reserva ovárica • Desventajas • Alta tasa de resultados falsos positivos • Poco accesible

17. Evaluación • Hormona antimulleriana • Glucoproteína que pertenece a la familia del factor de crecimiento transformante β. • Producida por las células de Sertoli • La originan, de manera específica, las células de la granulosa de los folículos en crecimiento. • Modula foliculogénesis y esteroidogénesis ovárica

18. Evaluación • Hormona antimulleriana • Indicador clínico confiable en la evaluación de la reserva ovárica, ya que traduce de forma indirecta la cantidad y actividad de los folículos reclutados y en fase de maduración • Manifiesta menos variabilidad y sus concentraciones son uniformes a lo largo del ciclo menstrual

19. Evaluación • Hormona antimulleriana • Limitaciones • Puntos de corte • Estandarización en relación con el logro de embarazo y la predicción de mala respuesta

20. Evaluación • Test citrato de clomifeno • Propiedades antiestrogénicas • Antagoniza receptores de estrógenos en la hipófisis • Promueve reclutamiento folicular • Aumenta estradiol • Reduce FSH Loumaye E, Billion JM, Mine JM, Psalti I, et al. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation by means of a clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril1990;53:295-301.

21. Evaluación • Prueba de citrato de clomifeno • Descrita por Navot y col • Medición de FSH día 3 • 100 mg de CC días 3 a 9 • Medición de FSH día 10 • Anormal: • Suma de valores basales es mayor a 25 mUI/ml

22. Evaluación • Prueba con análogos de la GnRH • se basa en la capacidad de los aGnRH de estimular la liberación inmediata de las hormonas folículo estimulante y luteinizante hipofisarias, y en la elevación secundaria de las cifras de estradiol sérico, seguida de un estado de desensibilización hipofisaria debido a la ocupación de los receptores hipofisarios de GnRH, modulada por los análogos Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.

23. Evaluación • Prueba con análogos de la GnRH • Estradiol basal • Se administra análogo en el día 3,4 y 5 • Estradiol día 6 • Elevación del estradiol • Desventajas • No se predice de manera confiable el logro de embarazo Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.

24. Evaluación • Conteo de folículos antrales por ultrasonido • Principales indicadores paraclínicos para la evaluación de la reserva ovárica y la predicción de la respuesta a la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes a quienes les realizarán procedimientos de fertilización asistida.

25. Evaluación • Conteo de folículos antrales por ultrasonido • Número y diámetro de folículos de buena reserva ovárica y de buena respuesta • 5 a 10 folículos • 2 a 10 mm de tamaño

26. Evaluación • Usar en mujeres mayores de 35 años • En menores de 35 años • Un ovario • Historia de cirugía de ovario • Pobre respuesta a gonadotropinas exógenas • Exposición a agentes quimioterapéuticos • Exposición a radiación • Infertilidad inexplicable

27. Consejo Preconcepcional • Incremento riesgo de: • Aneuploidias • Aborto espontáneo • Complicaciones obstétricas

28. Consejo Preconcepcional • Riesgo de anormalidades citogenéticas • Menor de 30 años: 1/500 • 30 – 34 años: 1/270 • 35 – 39 años: 1/80 • 40 – 44 años: 1/60 • Más de 45 años: 1/20

29. Tratamiento • Hiperestimulaciónovarica controlada con Inseminación Intrauterina (COH/IIU) • Fertilización Invitro (FIV) • Donación de ovocitos • Manejo expectante

30. Tratamiento • HOC/IIU: • Administración de gonadotropinas para iniciar el crecimiento y la ovulación y posterior inseminación de espermatozoides lavados en la cavidad uterina. • Eficacia limitada en mayores de 40 años e Infertilidad inexplicable • Tasa de embarazo: 5% o menor

31. Tratamiento • FIV • Factor masculino • Enfermedad tubárica • Endometriosis • Adherencias pélvicas

32. Tratamiento

33. Tratamiento

34. Tratamiento • Manejos alternativos de FIV para mujeres con disminución de reserva ovárica • Protocolo de “flare” con microdosis de agonistas de GnRH. • Agonistas de GnRH con gonadotropinas • Supresión con baja dosis de agonistas de GnRH y posterior estimulación con gonadotropinas • Eclosión asisitida de embriones • Uso de estrógenos u anticonceptivos orales en el ciclo previo a la estimulación con gonadotropinas.