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Vue d’ensemble

Réadaptation intensive du membre supérieur de l’enfant avec une hémiplégie congénitale Andrew M. Gordon, Ph.D., TC, Columbia Univ Jeanne Charles, PT, MSW, Ph.D. Emory University. Vue d’ensemble. Paralysie cérébrale de type hemiplégique Bienfaits de la pratique

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Presentation Transcript

  1. Réadaptation intensive du membre supérieur de l’enfant avec une hémiplégie congénitaleAndrew M. Gordon, Ph.D., TC, Columbia Univ Jeanne Charles, PT, MSW, Ph.D. Emory University

  2. Vue d’ensemble • Paralysie cérébrale de type hemiplégique • Bienfaits de la pratique • Thérapie intensive par contrainte («CI») • Limites • Contôle moteur bimanuel dans l’hémiplégie • Pratique intensive bilatérale main-bras [Hand-arm intensive bimanual therapy («HABIT»)] • Spécificité de la pratique • À venir?

  3. Troubles du contrôle manuel dans l’hémiplégie du paralytique cérébral Symptômes: Tonus anormal Position du poignet en flexion, déviation cubitale, flexion du coude et rotation à l’épaule Perte de force musculaire Troubles sensoriels: tact et proprioception Apparition du non-usage

  4. Dévelopment de la fonction de la main Eliasson, Forssberg, Hung, Gordon. (2006) Pediatrics Oct;118(4):1226-1236

  5. Comment modifier la fonction de la main de l’enfant PC?

  6. 400 gm • -- 200 gm Gordon et al. 1999

  7. Ainsi Les enfant PC avec une hémiplégie ont des troubles du contrôle anticipatoire de la préhension Les enfant PC avec une hémiplégie montrent une amélioration de leur fonction manuelle suite à une pratique intensive

  8. Historique Sciences fondamentales • Mott-Sherrington (1895) • Munk (1909) • Ogden and response in small increments (successive approximations; Franz, 1917) • Tower, Berman, Taub • Merzenick, Nudo, Jones, Shallert, Kleim Études chez l’Adulte avec ACV • Premières études «forced-use«: Ostendorf and Wolf (1981), Wolf et al. (1989) • Premières études «CI therapy»: Taub et. al. (1993) • Voir Wolf et al. (2002) The Neurologist, 8:325.-38. • Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation (EXCITE) multi-site randomized clinical trial (Wolf et al. 2006 JAMA)

  9. Enfants avec hémiplégie Études Forced Use/CI Therapy: • Yazukawa (1990): Am. J. Occ. Ther., 44: 840-846 • Crocker et al. (1997) Am. J. Occ. Ther, 51:824-833 • Charles, Lavinder, Gordon (2001) Ped. PT,13: 68-76 • Pierce et al. (2002) Arch Phys Med Rehabil. 83: 1462-3. • Sterr et al. (2002) Arch Phys Med Rehabil. 83: 1726-31. • Glover et al. (2003) Pediatr Rehabil. 5:125-31. • Willis et al. (2002) Pediatrics. 110: 94-6. • Eliasson et al. (2003) Dev Med Child Neurol. 45: 357-9. • Karman et al. (2003) Head Trauma Rehabil. 18: 259-67. • DeLuca et al. (2003) Phys.Ther. 2003;83: 1003.-1013. • Taub et al. (2004) Pediatrics. 113: 305-12. • Charles et al. (2006) DMCN (8): 635-42 • Gordon et al. (2006) Pediatrics 117(3): 363-73 • Bonnier et al. (2006) Scan. J Occ Ther 13(1): 13-22 • DeLuca et al. (2006) J of Child Neuro (1):81-91 • Taub et al.(2007) Dev Neurorehab (10)1: 3-18 • Sutcliffe et al. (2007) J Child Neurol. 2007 Nov;22(11):1281-7. • Wallen et al. (2007) Dev Neurorehabil. 15;:1-10 • Charles and Gordon (2007) DMCN (10): 770-73 • Revues d’études: • Charles, J, Gordon, AM, (2005) Neuroplasticity 12(2-3): 245-61 • Hoare et al.(2007) Clinical Rehab. 21:675-85 • Eliasson, AC, Gordon, AM. In: AC Eliasson and P. Burtner (Eds.) Improving Hand Function in Children with Cerebral Palsy. Clinics in Developmental Medicine, London: MacKeith Press (2008). • Gordon, AM, Friel, K. In: J. Hermsdorfer and DA Nowak (Eds) Sensorimotor Control of Grasping: Physiology and Pathophysiology. Cambridge University Press (In Press)

  10. Pediatr Phys Ther 2001;13:68–76

  11. Difficultés d’application de l’approche «CI» aux enfants • L’approche «CI » très intensive est difficile d’application chez l’enfant; peut induire de la frustration, répercussions sur la sécurité de l’enfant et constituer un fardeau familial • Vise à éliminer le “learned nonuse”. Les enfants ont développé l’habitude de ne pas se servir de leur membre plégique (learned non-use) et donc on leur demande de l’utiliser exclusivement (unimanuel) pour la première fois: motivation et frustration

  12. Approche «CI» modifiée Nous avons modifié l’approche «CI» pour l’appliquer à des enfants CP avec hemiplégie âgés de 4-13 ans Étude contrôlée randomisée de 22 enfants PC avec hémiplégie âgés de 4-8 ans Déterminer l’efficacité de l’approche «CI» chez cette population Déterminer les prédicteurs de résultats Examiner les corrélations entre l’âge et les résultats chez des enfant PC hémiplégiques âgés de 4-13 ans Comparer l’efficacité de l’approche «CI» modifiée chez des enfants de 4-8 ans et de 9 à 13 ans

  13. Participants Choix des critères basé sur: • Les critères des études «CIMT» adultes et enfants • Études de cas d’enfants • Longue expérience résultant du travail clinique et de laboratoire auprès de ces enfants Critères d’inclusion • AGE: 4-13 ans avec dx d’hémiplégie congénitale • Mouvement actif au poignet et extension active des doigts • Montrer >50% dans la performance chronométrée entre les deux mains • Capable de lever le bras • Niveau cognitif normal

  14. Participants Critères d’exclusion • Épilepsie • Problèmes visuels nuisant à la fonction • Spasticité marquée • Autres problèmes de santé • Atteinte trop légère ou trop marquée • Chirurgie orthopédique du membre affecté • Rhizotomie dorsale • Toxine botulinique au cours des 6 derniers mois • Baclofen intrathécal • Troubles d’équilibre

  15. Approche »CI» modifiée pour enfants Points importants: • Inclusion de deux éléments majeurs de la «CI»pour adultes (répétition de parties de tâche et de la tâche complète) • Suit de très près la méthodologie du projet EXCITE 2005 Arch Phys Med Rehab

  16. Intervention • ADAPTÉE À L’ENFANT • Approche de groupe • Port de l’attelle 6 heures par jour pour 10/12 jours consécutifs • Movement Science Program, Teachers College, Columbia University • Activités fonctionnelles et jeux • Ratio thérapeute/enfant 1:1 • Rencontres: Superviseur/ Équipe • Répétition de partie de tâche • Pratique de la tâche complète • Rétroaction: renforcement positif • Programme à domicile • Journal de bord Charles et al (2005) APMR

  17. Intervention Sélection des tâches Activités spécifiques choisies en tenant compte de: a) mouvements unimanuels ciblant les déficits identifiés b) préférences de l’enfant pour des activités susceptibles d’améliorer les mouvements sélectionnés Les contraintes ont été adaptées pour favoriser le succès et modifiées selon les progrès

  18. Évaluation de l’approche «CI» • Jebsen-Taylor Test of Hand Function ( 6 tâches chronométrées) • Sous-test du Bruininks-Oseretsky (8 tâches bi-unimanuelles chronométrées) • Pediatric Caregiver Survey (14 tâches bimanuelles) • Pre-test, 1 semaine, 1 mois, 6 mois post-tests • À simple insu

  19. Intervention de l’approche «CI» • Attelle portée 60 heures • Intensité totale: 58% (35 heures) • Répétirion de partie de tâche: 33% • Pratique de la tâche complète: 67% • Programme à domicile pendant l’intervention: 5.7 heures / 10 jours • Programme à domicile après l’intervention : 7.3 heures / semaine (6 mois)

  20. Résultats intervention «CI» Charles et al. (2006)

  21. Sévérité de l’atteinte initiale et effets de l’entraînement

  22. Est-ce que les effets de l’intervention «CI» sont âge-dépendants? • Comparaison des effets de l’approche« CI» entre un groupe d’enfants de 4-8 ans et d’enfants plus vieux âgés de 9-13 ans

  23. Jeunes vs vieux 4-8 ans Time (s) 9-13 ans Pre-test 1 semaine Post-test 1 mois Post-test 6 mois Post-test Gordon et al. (Pediatrics 2006) Résultats: âge et approche «CI»

  24. Est-ce que l’intervention «CI» peut être répétée? • Nous avons examiné l’efficacité d’une seconde intervention de l’approche «CI» introduite 12 mois après la première Charles and Gordon (2007) DMCN

  25. !ère 2ième 450 400 ) s ( e 350 m i T 300 250 Pre-test 2 Pre-test 1 Post-t 2 Post-t 1 Résultats de la répétition de l’intervention «CI» Charles and Gordon (2007) DMCN

  26. Prédiction de l’efficacité: sévérité de l’atteinte et asymétrie des pédoncules Asymmetry = 1.88

  27. Résumé de l’approche «CI » modifiée • La pratique unimanuelle intensive de l’approche CI est efficace pour certains enfants • Cette efficacité est observée peu importe l’âge des enfants (entre 4 et 13 ans) • L’efficacité peut dépendre de la sévérité de l’atteinte et du degré de participation de l’enfant • Une deuxième intervention amène d’autres progrès indiquant que la répétition de l’approche CI peut être bénéfique

  28. Limites de l’intervention «CI» chez l’enfant • L’approche «CI »a été développée pour éliminer le non-usage chez l’adulte (learned non-use) et chez les enfants PC avec hemiplégie pour éviter le non-usage de croissance (developmental non-use) • Restreindre la mobilité d’un membre non-affecté de l’enfant (surtout avec plâtre) constitue un moyen potentiellement invasif. Cette pratique inhérente à l’approche «CI »constitue un élément crucial menant à l’amélioration de la fonction motrice (Sunderland and Tuke 2005) • limiter l’usage d’un membre chez le chaton diminue la distribution topographique, la densité de l’arborisation et la densité des boutons présynaptique du côté du membre à mobilité réduite (Martin et al.2004) • Les attentes des interventions «CI» sont souvent irréalistes quant aux effects sur la fonctions • Plutôt que de viser seulement améliorer l’usage unimanuel du membre affecté, nous proposons comme objectif thérapeutique d’augmenter l’indépendance fonctionnelle en améliorant la coopération bimanuelle. • Cet objectif n’est pas directement visé dans l’approche «CI»!

  29. Résumé du contrôle bimanuel • Même la main «moins affectée» est affectée • Plusieurs mouvements bimanuels peuvent n’avoir jamais été pratiqués • Difficulté de coordination bimanuelle (Hung et al. 2004) • Contrairement aux atteintes unilatérales, ces problèmes de coordination bilmanuelle sont sous-jacents aux limites fonctionnelles de ces enfants • Au cours des mouvements bimanuels la main moins affectée peut servir de modèle à la main affectée quand les mouvements sont exécutés séquentiellement (Gordon et al. 1999, 2006, Raghavan et al. 2006) ou simultanément (Utley et al. 2004, Steenbergen et al. 2008)

  30. Comment planifieriez-vous votre intervention compte tenu de ce que nous savons? • Quelle soit fonctionnelle et intéressante (e.g., Ketlaar et al. 2001, Ahl et al. 2005) • Que la pratique soit intesive et structurée! • Entraînement spécifique (e.g., bimanual cyclical training in stroke, Rose and Winstein 2004, Caraugh and Summers 2005, ICARE) • Bien équilibrer les activités entre les côtés étant donné que la compétition interhémisphérique peut influencer les projections corticales (Martin 2005, 2008, Eyre et al. 2007, Gordon & Friel In Press) • Appliquer les principes de l’apprentissage moteur (spécificité, types de pratique, rétroaction) • Utiliser les principes de la neuroplasticité (modulation cérébrales induites par la répétition, complexité du mouvement, motivation, et récompense (e.g., Nudo 2003, Kleim et al. 2003) • Faut QUE CE SOIT AMUSANT

  31. Hand-Arm Bimanual Intensive Therapy (HABIT)

  32. L’approche «HABIT» • Pas de contrainte physique • Même durée que l’approche CI modifiée (CIMT) • Activités bimanuelles (e.g., jouer aux cartes, envelopper des cadeaux, jeux video, lancer un ballon; monter une fermeture éclair) Types de tâche • Stabilisation • Assistance Active/passive • Manipulation • Homologue/non-homologue • Pratique de parties de tâches (homologue et non-homologue) • Pratique de la tâche complète Charles and Gordon, (2006) Dev Med Child Neurol Nov;48(11):931-6.

  33. Table 1: Bimanual Activities Charles and Gordon, (2006) Dev Med Child Neurol Nov;48(11):931-6.

  34. Spécificités de l’intervention • Mélanger les activités fines et grossières • Progresser en tenant compte de contraintes spatiales et temporelles • Démontrer à l’aide d’exemples • Activités de groupe et individuelles • Établir des critères précis pour la progression • Mouvements homologues et non -homologues? • Planifier des problématiques -séquences bimanuelles • Faut que cela reste AMUSANT! • Commencer avec une tâche facile pour donner confiance • S’entendre sur la façon d’utiliser chaque main (e.g., préhension avec le côté plus affecté) • Considérer chaque mouvement comme une chance de pratiquer • Penser à la façon qu’on donne un objet, placement, position, etc. • Minimiser les mots (i.e., prends ta main gauche…) • Toujours donner une rétroaction positive, KR • Pratiquer des parties de tâche et la tâche complète L’approche «HABIT» est plus exigeante que la «CIMT» -l’intervention doit compenser l’absence de restriction physique

  35. Mesures de résultats de «HABIT» • Assisting Hand Assessment (AHA) • Efficacité du mouvement • Mesures cinématiques de l’ouverture du tiroir • Pediatric Caregiver Survey (10 tâches bimanuelles et 10 tâches unimanuelles) - Fonction/environnement • Bruininks-Oseretsky, Jebsen-Taylor • Pre-test, 1 semaine, 1 mois • Évaluation à simple insu Charles and Gordon, (2006) Dev Med Child Neurol Nov;48(11):931-6.

  36. Approche «HABIT» • Pratique bimanuelle= 60 heures • Intensité globale: 74% (44 heures) • Répétition: 17% • Pratique de la tâche: 83% Gordon et al. Dev Med Child Neurol. (In Press)

  37. Resultats : «HABIT» Gordon et al. Dev Med Child Neurol. (In Press)

  38. Ouverture du tiroir Hung, Charles & Gordon (2004) Gordon et al. Dev Med Child Neurol. (In Press) Pre Week Post Month Post

  39. Y a t’il spécificitéd’entraînement?

  40. «CIMT» et «HABIT» résultent en une amélioration des mouvement uni et bimanuels Jebsen-Taylor(s) 1 week 1 week Pretest Pretest 1 month 1 month Accelerometry (% involved hand use) 1 week Pretest 1 month Gordon et al. Dev Med Child Neurol. (In Press)

  41. Conclusions • Entraînement bilatéral des membres supérieurs améliore le contrôle moteur bilatéral • Mettre en question le rôle de la contrainte («CI») comme moyen miracle de résoudre tous les problèmes • Pratiquer les aspects les plus importants

  42. Avenues futures • Effets de l’âge, sévérité, site de lésion • Améliorations similaires pour les enfants avec contrôle ipsilatéral versus contralatéral • Rigueur des protocoles • Dosage • Effets secondaires • Atteinte des objectifs • Identifier les points clés • Environnements réels

  43. Assistants de recherche /étudiants gradués Jennifer Schneider Simone Gill, OT Megan Dayton, OT Geraldine Dapul, MA Ya-Ching Hung, PT, Ed.D. Electra Petra Ashley Chinnan Évaluateurs indépendants Mjugin Kim, PT Pamela Cohen, MA Electra Petra, OT Yocheved Bensinger, PT Peter Fisher, PT Ivona Kedzierska, PT Lorraine Fierro, PT Gudrun Dierdmeyer PT Anna-Christin Viking OT Ellen Romein, OT Sandeep Prabhu Consultants Lena Krumlinde-Sundholm PhD, Karolinska Institute Steve Wolf, Emory University Bénévoles Supported by :NIH- NCMRR UCP Thrasher Research Foundation Remerciements E-mail: ag275@columbia.edu

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