Was charakterisiert Menschen mit chronischer (Alkohol-)Abhängigkeit und Mehrfachschädigung ?

1. „Über Grenzen und Chancen in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten aus medizinischer, psychotherapeutischer und sozialer Perspektive. Zum Handlungsspielraum vernetzter Suchtarbeit in der Gemeinde“

2. Was charakterisiert Menschen mit chronischer (Alkohol-)Abhängigkeit und Mehrfachschädigung ? • Langjähriger Substanzkonsum • Vielfache Entgiftungen • Alkoholtoxische gesundheitliche Folgeschäden • Eingeschränkte Bereitschaft zur Mitarbeit • Umfangreiche psychosoziale Probleme wie soziale Isolation, Wohnungslosigkeit, Straffälligkeit und finanzielle Probleme

3. Welche Grenzen bestehen aus medizinischer Perspektive ? • Hohe gesundheitliche Risiken durch Folgeerkrankungen des Alkoholismus • Beeinträchtigung exekutiver Funktionen im Stirnhirn der chronisch Suchtkranken • Ggf. Störungen der Gedächtnisfunktionen bei Menschen mit amnestischem Syndrom • Stark eingeschränkte Handlungskontrolle durch manifeste langjährige Abhängigkeit

4. Welche Grenzen bestehen aus psychotherapeutischer Perspektive ? • Klienten sind bei Terminen unverbindlich • Sie reagieren bei seelischen Belastungen gleich mit Rückfälligkeit • Hirnorganische Beeinträchtigungen können die Fähigkeit für Einsicht und Verständnis in die eigene Erkrankung beeinträchtigen • Schwierige sog. „frühe Störungen“, Dissozialität und Traumafolgestörungen sind besonders häufig

5. Welche Grenzen bestehen aus sozialer Perspektive ? • Die Betroffenen haben meist wenig soziale Ressourcen • Viele Menschen mit chronischen Suchtproblemen nehmen Hilfen nur eingeschränkt an • Kostenträger müssen sich damit auseinandersetzen, dass Klienten immer wieder hilfebedürftig werden • Es gibt weiterhin umfangreiche psychosoziale Hilfefelder, z.B. Strafvollzug und Jugendhilfe, in denen eine ausreichende Suchthilfe nicht verankert ist

6. Die Unterstützung und Behandlung von Menschen mit chronischen Suchtproblemen steht unter dem Anspruch, den Klienten die für ein selbstbestimmtes Leben notwendigen Hilfen zu gewähren. Gleichzeitig soll ihnen nichts abgenommen werden, was sie nicht selbst leisten und lernen können, um sie nicht in unnötige Abhängigkeiten zu verstricken. Was bedeutet es, in der Suchthilfe „von der Person her zu denken“? Wie gehen Helfer und Therapeuten damit um, dass Suchtkranke das Problem haben, dass sie etwas wollen, was ihnen nicht guttut, nämlich Alkohol trinken und Drogen konsumieren, oder anders gesagt, dass sie etwas wollen, was sie eigentlich nicht wollen sollen (weil es ihnen ja nicht guttut) und was wir dann „Sucht“ nennen? Welche Möglichkeiten, Chancen und Grenzen gibt es in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten? Wie kommt man zu einer Zielformulierung? Geht das überhaupt? Stehen das Suchtproblem oder die Wünsche und Bedürfnisse des Klienten am Anfang des Planungs- und Unterstützungsprozesses? Wie kann sich Suchtarbeit optimal vernetzen? Diese und andere Fragen sollen im Rahmen des Workshops behandelt werden.

7. Community Reinforcement ApproachPositiv verstärkende Interventionen im sozialen UmfeldEine verbesserte Perspektive für die vernetzte Suchtarbeit in der Gemeinde ?

8. Was sind die „alten“ Konzepte, warum sollen sie heute nicht mehr gelten und wo überleben sie heute noch ? GelegentlichesErleichterungstrinken Erste Schritte zu wirtschaftlicher Stabilität KritischePhase Konstantes Erleichterungstrinken Zunahme der emotionalen Kontrolle Erstes Auftreten von Gedächtnislücken ZunehmendeGedächtnislücken RealistischesDenken Kontrollminderung Rehabilitation Rückkehr der Selbstachtung Verlust anderer Interessen Tremor, morgendliches Trinken Beginneiner Hoffnung ChronischePhase Abnahme der Alkoholtoleranz Ehrlicher Wunsch nach Hilfe Totaler Zusammenbruch zugegeben Beginn von verlängerten Rauschen Zwanghaftes Trinken dauert an (Teufelskreis)

9. Der Paradigmenwechsel in der Suchtkrankenbehandlung, programmatisch verbunden mit der Therapeutenschule an der Universität von New Mexico: Motivation

10. Stadien der Änderungsmotivation (vereinfacht nach Prochaska & DiClemente) „Haben Sie die Absicht, an dem Verhalten, über das wir gesprochen haben, etwas zu verändern?“ Aufrechterhaltung Absichtslosigkeit „Nein, habe ich nicht vor.“ „Ich möchte dabei bleiben, nicht mehr zu konsumieren.“ Umsetzung Absichtsbildung „Bin schon dabei und nehme konkrete Hilfe in Anspruch.“ „Nein, aber es gibt etwas, das mich nachdenklich stimmt !“ Entscheidung „Ja, ich habe mich jetzt entschieden.“

11. Wie komme ich mit einem Menschen mit Suchtmittelproblemen so ins Gespräch, dass er anfängt, über sich selbst nachzudenken, und offen wird für Hilfsangebote? Motivational Interviewing Eine Basis-Psychotherapie für alle Berufsgruppen im psychosozialen Bereich William R. Miller

12. Symposium 5 In welchem Konzept ist dieser Paradigmenwechsel in Deutschland aktuell am konsequentesten umgesetzt ? Martin Reker

13. Symposium 5 Martin Reker Konsequent von der Person her Denken und Handeln: Der personenzentrierte Ansatz der APK Die Zukunft der Suchthilfe in Deutschland

14. Zukunft der Suchthilfe in Deutschland – Von der Person zur integrierten Hilfe im regionalen Verbund Tagung der Aktion Psychisch Kranke am 18./19. Juni 2009 in Berlin • AKTION • PSYCHISCH • KRANKE e.V. Personenzentrierte Suchtkrankenversorgung als Maßstab für ein zukunftsorientiertes Therapiekonzept

15. Wie lässt sich ein konsequent personenzentrierter Ansatz in die regionale Suchtkrankenversorgung implementieren ? ?

16. Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel- problemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreich- ten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärker- mechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen

17. CRA –Vorannahmen • “Sie stehen mit Ihren Wünschen im Mittelpunkt !” • “Ich bin der Fachmann, aber Sie entscheiden !” • “Transparenz ist oberstes Prinzip !” • “Ich bin dafür da, Sie zu unterstützen ! !” • “Wenn wir realistische Ziele formuliert haben, bin ich überzeugt, dass Sie das schaffen werden !”

18. CRA – Die Basis • Eliminierung der positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs • Entwicklung positiver Verstärker abstinenten bzw. cleanen Verhaltens

19. Wie eliminiert man den positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs ? • Einstieg über eine befristete, aber verbindliche Abstinenzabsprache (“Sobriety Sampling”) • Absicherung der Abstinenz durch medikamentöse Hilfen, z.B. Disulfiram oder Naltrexon

20. Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel- problemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreich- ten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärker- mechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen

21. Wie entwickelt man positive Verstärker für einen bestimmten suchtkranken Patienten ? • Verstärker müssen individuell herausgefunden werden • Verstärker müssen realistisch sein • Verstärker sollten in der Verfügbarkeit des Patienten liegen • Verstärker sollten kleinschrittig angegangen werden, um den Patienten Erfolgserlebnisse zu vermitteln

22. Körperliche Gesundheit 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10 Freizeit und meines Privatlebens Arbeit Schul- und Ausbildung Umgang mit Geld Umgang mit Alkohol und wie er mein Leben betrifft Umgang mit Drogen und wie sie mein Leben betreffen Abstinenz und Nüchternheit Seelische Gesundheit Körperliche Aktivität Beziehung zu meiner/m Partner/in Beziehung zu meinen Kindern Beziehung zu meinen Eltern Beziehung zu meinen engen Freunden/innen Juristische Angelegenheiten Kommunikation mit Anderen Spirituelles und religiöses Leben Meine Zufriedenheit mit meinem Leben insgesamt 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10 CRA – Zufriedenheitsskala

23. Im Bereich meiner körperlichen Gesundheit würde ich gerne ... Im Bereich meiner Freizeit und meines Privatlebens würde ich gerne ... Im Bereich meiner Arbeit würde ich gerne ... Im Bereich meiner Schul- und Ausbildung würde ich gerne ... Im Bereich meines Umgangs mit Geld würde ich gerne ... Im Bereich meiner Wohnsituation würde ich gerne ... Im Bereich Partnerschaft würde ich gerne ... Im Bereich meines Umgangs mit Rauschmitteln würde ich gerne ... CRA – Ziele der Beratung- Kurz, positiv, präzise > nachprüfbar -

24. CRA – Bedingungsanalyse des Konsumverhaltens • Äußere Trigger (Mit wem, Wo, Wann) • Innere Trigger (Denken, Empfinden, Fühlen) • Verhalten (Was, Wieviel, Wie lange) • Kurzfristige positive Konsequenzen • Langfristige negative Konsequenzen(zwischenmenschliche, körperliche, emotionale, juristische, arbeitsbezogene, finanzielle, andere)

25. Externe Auslöser Interne Auslöser Verhalten Kurzzeitige positive Verstärker Langfristige negative Konsequenzen Mit wem trinkt Ihr Klient? Was trinkt Ihr Klient für gewöhnlich? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, gemeinsam mit … zu trinken? Was glauben Sie sind die negativen Auswirkungen des Trinkverhaltens Ihres Klienten bezogen auf die folgenden Bereiche: A. Zwischenmenschlich B. Körperlich C. Emotional D. Rechtlich E. Arbeit F. Finanziell Wo trinkt Ihr Klient? Wie viel trinkt Ihr Klient gewöhnlich? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, an diesem Ort zu trinken? Wann trinkt Ihr Klient? Wie lang sind die Trinkphasen? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, zu diesem Zeitpunkt zu trinken? Was glauben Sie denkt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gedanken könnte Ihr Klient während des Trinkens haben? Was glauben Sie fühlt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gefühle könnte Ihr Klient während des Trinkens empfinden?

26. CRA – „Werkzeuge“ • Bedingungsanalyse • Skills Training • Erproben der Nüchternheit • Zufriedenheits-Skalen • Ziele der Beratung • Rollenspiele • Hausaufgaben

27. Problemlösetraining: • Denk an mögliche Hindernisse • Beschäftige Dich mit jedem Hindernis • Geh die Aufgabe an ! • Überprüfe das Ergebnis ! • Definiere das Problem • Sammle mögliche Lösungen • Sortiere schlechte Lösungen aus • Wähle eine mögliche Lösung aus

28. Kommunikationstraining • Formuliere kurz ! • Formuliere positiv ! • Sei spezifisch ! • Benenne Deine Gefühle ! • Zeig Verständnis ! • Akzeptiere eine persönliche • Mitverantwortung ! • Biete Unterstützung an !

29. CRA – Wesentliche Grundlagen • Klientenzentriert • Konzentration auf positive Verstärkung • Anamnestische Grundinformationen einholen • Erste Verstärker identifizieren • Internale oder externale Motivation (Eigen- und Fremdmotiv.) • “Warum ist die Klientin / der Patient wirklich in Behandlung?” • Positive Erwartungen entwickeln • Der Prozess ist zeitlich begrenzt • Konzentration auf Autonomie

30. CRA: Nachweise der Effektivität

31. CRA – Klinische Studien Hunt & Azrin, ‘73 (stationäreTherapiebeiAlkoholabhängigkeit) Azrin, ’76 (stationäreTherapiebeiAlkoholabhängigkeit) Azrin et al., ‘82 (ambulanteTherapiebeiAlkoholabhängigkeit) Higgins et al., ’91 (Kokain) Budney et al., ‘91 (Kokain) Higgins et al., ’93 (Kokain) Bickel et al., ‘97 (Opiatentgiftung) Smith et al., ’98 (wohnungsloseAlkoholpatienten) Abbott et al., ’98 (HeroinabhängigemitMethadonsubstitution) Meyers & Miller., ’01 (AmbulanteTherapiebeiAlkoholabhängigk.) Godley, et al., ’02 (NachsorgebeiAdoleszenten THC & Alk.)

32. Wir müssen herausfinden, was die relevanten Verstärker bei einem bestimmten Patienten/Klienten eigentlich sind. Da stehen zur Auswahl: • - Partnerschaft - Stützende soziale Kontakte • - Arbeit - Haftverschonung • - Wohnung(serhalt) - Sorgerecht bzw. Besuchsrecht • - Gesundheit - ... • - Führerschein

33. Wer hilft Menschen mit Suchtproblemen, die nach der Haftentlassung keinen Wohnraum und keine Perspektive haben, die aber endlich eine eigene Wohnung haben wollen ?

35. Wer hilft Paaren, wenn eine(r) von beiden Suchtprobleme hat und beide gern weiter zusammenleben wollen ?

36. Einrichtung einer Paarsprechstunde mit paartherapeutischen Angeboten i.S. von CRAFT und Einführung in das Antabus Coaching

37. Wie werden Wünsche wahr? Beispiel: Arbeitslosenhilfe Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst Wer hilft suchtkranken Straftätern, die als Bewährungsversager oder schon nach einer ersten Straftat eine Haftstrafe befürchten müssen ?!

38. Einrichtung einer Sprechstunde für suchtkranke Straftäter zur Vorbereitung von Hauptverhandlungen

39. Ein erster Versuch zur Verständigung: Eine Handreichung für Juristen als Wegweiser durch das kommunale Suchthilfesystem

40. Wie werden Wünsche wahr? Beispiel: Arbeitslosenhilfe Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst Wer hilft arbeitslosen ALG II Empfängern mit Suchtproblemen, die immer dann stabile Zeiten hatten, wenn sie sinnstiftend beschäftigt waren ?!

41. Abschluss einer Kooperationsvereinbarung mit der Arge zur bevorzugten Vermittlung von Abstinenzmotivierten ALG II Empfängern in Beschäftigungsmaßnahmen.

42. CRA – Allgemeiner Überblick über den Prozess Zuweisung Clearingprozess Zeitlich befristetes modular aufgebautes zielgerichtetes Maßnahmenpaket bestehend aus spezifischen Unterstützungsleistungen Arbeit Wohnen Partner- Gesund- Führer- Justiz Frei- schaft heit schein zeit Zielerreichung Zertifikat

43. Fallbeispiel I Mann, 42 J., arbeitslos, vor 1 JahrFührerscheinverlustwg. Alkohol. Der Patient hat nachlängerem Single-DaseingeradeeineneuePartnerinkennengelernt. Er hat früherviel Sport gemacht, seiteinerKnieverletzungister oft zuhause und trinkt. DerKontaktzu den KindernausersterEhe hat unterseinemAlkoholkonsumsehrgelitten. CRA Bedingungsanalyse CRA Zufriedenheitsskala CRA Beratungsziele CRA Partnerschaft Führerschein Freizeit Paargespräche, Angebot Antabus, Führerscheinvorbereitungskurs Genusstraining, GSK Monitoring der Medikation Regelmäßiger Gesundheitscheck Trockendock, Tanzkurs

44. Fallbeispiel II Frau, 38 J., früherimEinzelhandeltätig, aus 2 verschiedenen Ehen 3 minderjährige Kinder, das ältestebeimVater, zweiausderbestehendenBeziehungbeiihr. WegenDrogenkonsumderPatientin und häuslicherGewalt des Vaters Intervention des Jugendamtes und Inobhutnahmeder Kinder, drohenderBewährungswiderrufwg. Btm. CRA Bedingungsanalyse CRA Zufriedenheitsskala CRA Beratungsziele CRA Partnerschaft Sorgerecht Haftgefährdung Paargespräche, Angebot Nemexin, „Wenn-dann“-Absprachen mit dem „Wenn-dann“ Absprachen MonitoringDomesticViolence Programm Jugendamt, pädagog. Hilfen mit der Staatsanwaltschaft

45. Innovativ in das nächste JahrzehntNeue Konzepte in der stationären Suchttherapie: Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ?Community Reinforcement Approach

46. Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: • Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ? • Der CRA ist nicht nur ein selektives Therapieverfahren, sondern ein umfassendes therapeutisches Konzept • Grundsätzlich sollen alle Patienten mit Suchtproblemen angesprochen werden • Der CRA definiert die bestehenden Probleme von der Person her und erfüllt damit die Grundvoraussetzung für einen personenzentrierten Ansatz • Der CRA ist zwar methodisch verhaltenstherapeutisch fundiert, in seinen humanistischen Wurzeln aber schulenübergreifend plausibel • Der CRA ermöglicht in seiner Konzeption eine Vernetzung über das medizinische-psychotherapeutische Suchthilfesystem hinaus • Als evidenzbasiertes Therapiekonzept ist es eine geeignete Grundlage für qualitätsgeprüfte Hilfekonzepte im ambulanten und stationären Raum

47. Mit der Unterstützung von … John G. Gardin Robert J. Meyers

48. Weitere Informationen zum Thema CRA unter www.cra.jlodders.de oder www.martin-reker.de Kontaktaufnahme mit dem Referenten unter Martin.Reker@evkb.de Als Einführung wird empfohlen das von uns übersetzte CRA-Manual von R.J. Meyers und J.E. Smith aus dem Psychiatrie Verlag, ab 8/09 in 3. überarbeiteter Auflage erhältlich