Novas indicações na cirurgia das bronquiectasias

1. Novas indicações na cirurgia das bronquiectasias Luis Miguel Melero Sancho Disciplina Cirúrgia Torácica FMUSP Serviço Cirurgia Torácica Hospital Clínicas FMUSP

2. Perguntas freqüentes nas indicações cirúrgicas das bronquiectasias • Existe reversibilidade na lesão bronquiectásica ? • Todas bronquiectasias localizadas são de indicação cirúrgica absoluta ? • Existem preditores radiológicos ou bioquímicos que permitam indicar ou contra indicar a cirurgia nas bronquiectasias ? • Vale a pena ressecar o parênquima pulmonar nas bronquiectasias não localizadas ?

3. Consenso clínico na indicação cirúrgica • O padrão epidemiológico das bronquietasias modificou-se nas últimas cinco décadas por causa do melhor controle das infecções pulmonares • O diagnóstico diferencial na etiologia das bronquiectasias é fundamental para estabelecer prognóstico e escolher as táticas cirúrgicas adequadas • A total falência do tratamento clínico para o controle da supuração, indica operabilidade das lesões pulmonares mais extensas para controle clínico

4. Lesãobronquiectásicatotalmentelocalizadaem um segmentoou lobo pulmonar Sintomas: supuraçãoousangramentopulmonar de difícilcontroleclínicocom prejuizonaqualidade de vida reservadafunçãopulmonarparasuportar a ressecçãopulmonar Baker, AF. N Engl J Med 2002;346(18):1383-1393 Iseman . Textbook of respiratory medicine Murray and Nadel 2005 Consenso na indicação cirúrgica

5. Em pacientes selecionados com bronquiectasias localizadas e sintomas supurativos incontroláveis, apesar da melhor terapia médica: a cirurgia deve ser indicada nivel de evidência baixo, benefício substancial, grau de recomendação B Rosen ,MJ Chest 2006;129:122-131 Melhor evidência na indicação das bronquiectasias

6. Controvérsias na indicação cirúrgica das bronquiectasias • Umagrandenúmero de pneumologistas e cirurgiõestorácicos, indicam a cirurgianasbronquiectasias, apenasnasformaslocalizadas Dogan, R. et al. J ThoracCardiovascSurg 1989;37:183-186 • A recenteindicaçãodacirurgianasbronquiectasias, principalmentenasformasmultissegmentaresbilaterais, é inadequada Ashour , M. J ThoracCardiovascSurg 1996;112:328-334 Mazières , J. et als Ann ThoracSurg 2003;75:382-387

7. Critério radiológico de cirurgia nas bronquiectasias • Ashour é o primeiro autor a criar um critério radiológico por arteriografia das artérias pulmonares: • As bronquiectasias cilindricas, são sempre, perfundidas com maior função pulmonar e menor processo inflamatório associados • As bronquectasias saculares, são sempre, não perfundidas com menor função pulmonar e maior processo inflamatório associados • Ashour , M. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:328-334

8. Indicações cirúrgicas nas bronquiectasias multissegmentares bilaterais • Ineficácia no tratamento clínico e fisioterápico corretos • Sangramento e supuração pulmonares recurrentes e abundantes • Territórios pulmonares destruidos de forma inreversíveis • Status performace e função pulmonar compatível com o risco anestésico • Mazières , J. et als Ann Thorac Surg 2003;75:382-387

9. Seleção pacientes nas bronquiectasias multissegmentares bilaterais • Perfomace Status e função pulmonar compatíveis com o risco cirúrgico • A ressecção pulmonar realizada o mais breve possível, para evitar contaminação dos brônquios saudáveis • Bronquiectasias de difícil controle clínico com infecções pulmonares recorrentes ou hemoptises e perda da condição operatória • A etiologia das bronquiectasias não deve ser considerada na decisão cirúrgica • Mazières , J. et als Ann Thorac Surg 2003;75:382-387

10. Argumentos fisiopatológicos na indicação de bronquiectasias multissegmentares bilaterais • Remover territóriospulmonaresinfectadosativospara a proteçãoáreas de brônquiossaudáveis • A infecção das bronquiectasiasleva a um processocrônico de destruição do parênquimapulmonarmediadoporfatoresinflamatórios: IL8,TNFα queaumenta a áreajácomprometida, assimcomoáreas a distânciapor bronco-aspiração • Diminuição do clearencemucociliar Cole, PJ. at al. Thorax 1985;40:227

11. Preditorradiológico de ressecabilidadenacirurgia das bronquiectasiasmultissegmentaresbilaterais Tomografiacomputadorizada de altaresolução, definindoáreasbronquiectásicasmaisdoentes, através de critérioscomo: • Tipo de bronquiectasia: cilindricaousacular • Irrigação arterial das bronquiectasias: perfundidaounãoperfundida Ashour , M. J ThoracCardiovascSurg 1996;112:328-334

12. Preditor estastístico de ressecabilidade na cirurgia das bronquiectasias multissegmentares bilaterais • Tipo cilindrico de bronquictasia p< 0,0489 • Ausência de sinusopatia crônica p< 0,0014 • Ressecção completa das áreas bronquiectásicas doentes p< 0,0003 *Análise pelo método de regressão logística p< 0,05 Fujimoto, T. at al. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-1715

13. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais

14. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais CLASSIFICAÇÃO • Reid, 1950 • Cilíndricas • Císticas • Varicosas

15. Bronquiectasiasmultissegmentaresbilaterais CLASSIFICAÇÃO • Sealy, 1966 • Localizada • Difusa ou Multissegmentar

16. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais Classificação funcional das bronquiectasias (parâmetros morfológicos e hemodinâmicos): • Perfundidas • Não-perfundidas • Fluxo arterial pulmonar ausente • Enchimento retrógrado da AP • Bronquiectasia císticas • Fluxo arterial pulmonar intacto • Bronquiectasias cilíndricas Ashour , M. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:328-334

17. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais • 16 pacientes com bronquiectasias multissegmentares bilaterais submetidos à cirurgia de 1990 a 1999 • 11 pacientes foram submetidos a uma operação, 4 foram submetidos à ressecção em dois tempos e 1 paciente foi submetido à ressecção em três tempos • Follow-up médio: 5,2 anos • Mortalidade: 0% Morbidade: 18% • Houve desaparecimento ou redução dos sintomas em 75% dos pacientes • Não houve piora dos valores espirométricos após as cirurgias • TCAR realizada um ano após cirurgia não mostrou progressão da doença em pacientes com ressecção incompleta Mazières , J. et als Ann Thorac Surg 2003;75:382-387

18. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais • 90 pacientes submetidos à ressecção pulmonar por bronquiectasia de 1990 a 1997 • 13 pacientes tinham doença bilateral (14,4%) • 8 pacientes já tinham sido submetidos à ressecção pulmonar prévia • Houve 4 pneumonectomias de complementação • Follow-up médio: 6,1 anos • Resultados EXCELENTE 45,6% BOM 38% RUIM 16,4% • Mortalidade: 0% Morbidade: 19,6% Fujimoto,T.et al. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-1715

19. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais: revisão da literatura Fujimoto,T.et al. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-1715

20. Qual é o nosso “estado da arte” na indicação cirúrgica das bronquiectasias?”

21. Qual é o nossofuturonaindicaçãocirúrgica das bronquiectasias?

22. Bronquiectasias multissegmentares bilaterais CONCLUSÕES • Desde a década de 70 algunscirurgiõestêmsugeridoquebronquiectasia bilateral não é contra-indicaçãoaotratamentocirúrgico • Nessespacientes, apesar do percentual de cura ser baixo, mesmoquandosãofeitasressecçõescompletasbilaterais, a redução dos sintomas e a melhoradaqualidade de vidatêmsidomaior do quenaquelestratadosapenasclinicamente • Os pacientes com doença bilateral podem ser submetidos à ressecçãoemdois tempos, começandopeloladomaisextensamenteenvolvido, preservando-se, quandosadio, o segmento superior do lobo inferior • Os trabalhostêmmostradomortalidade e morbidadebaixas, desdeque o pacientetenhareservarespiratóriacompatível com a ressecção, isto é, VEF1 ppo > 0,8 L, ouque no mínimodois lobos ouseissegmentossejampoupados • O transplantepermaneceindicadoparadoençadifusa, homogênea, com comprometimentoseverodafunçãopulmonar e insuficiênciarespiratóriacrônica

23. Grato pela atenção!